夏衛(wèi)明

脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

夏衛(wèi)明

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；老年人；減張切口；鎖定加壓鋼板

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，多發(fā)于老年人群。由于老年人骨質(zhì)疏松，多伴發(fā)糖尿病等內(nèi)科疾病，且脛前皮膚、肌肉組織薄弱，使得骨折常呈粉碎性，骨缺損明顯，且愈合延遲。外固定治療容易出現(xiàn)松動、感染以及骨折畸形愈合等并發(fā)癥狀[1]，而常規(guī)脛前切口內(nèi)固定治療常常由于切口張力較大使得切口處皮膚愈合困難，且容易出現(xiàn)感染和切口皮膚的壞死[2-3]。因此，筆者在常規(guī)脛前切口的基礎(chǔ)上，改進(jìn)成為脛前減張切口，并結(jié)合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定技術(shù)，與常規(guī)脛前切口結(jié)合LCP相對比，以觀察前者治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2012年5月—2014年5月間我院骨科收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者82例，男60例，女22例；年齡55～75歲，平均（64.1±4.2）歲。致傷原因：交通傷43例，重物砸傷11例，扭傷20例，高處墜落傷8例。按AO分型：A型22例，B型20例，C型40例。采用隨機(jī)數(shù)字表將82例患者隨機(jī)分為治療組和對照組兩組，每組41例。兩組年齡、性別及骨折分型等基線資料比較無明顯差異，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》和《骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)內(nèi)容制定：①有明確的外傷史，疼痛、腫脹、功能障礙；②局部壓痛，有骨擦音，活動異常；③X線和MRI檢查表現(xiàn)為明確的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，可確定骨折分型及移位方向。

表1 兩組基線資料比較（例）

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡55～75歲；②經(jīng)X線和MRI檢查確診為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；③無手術(shù)禁忌證；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤患者及家屬簽署知情同意書，符合以上5項者方可納入研究。排除合并有心、肺功能不全者；肝、腎功能障礙者；有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如開放性骨折等患者。

2 治療方法

術(shù)前對兩組患者拍攝脛腓骨全長正側(cè)位X線片，同時對患者的跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行骨牽引并消腫。所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢止血帶止血下操作。

治療組予脛前減張切口聯(lián)合LCP治療?；颊哐雠P于手術(shù)臺上，行脛前常規(guī)切口的同時，從切口的中段以弧形的形式向外側(cè)延伸2～4cm，切開皮膚及淺筋膜層后，對淺筋膜層與深筋膜層間隙內(nèi)的皮瓣進(jìn)行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內(nèi)側(cè)，最后剝開深筋膜并向內(nèi)后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位。如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，如果出現(xiàn)骨缺損則進(jìn)行自體植骨，最后采用內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定；如果合并腓骨骨折，則在外側(cè)偏后處切口以暴露腓骨骨折端，進(jìn)行復(fù)位固定；最后閉合切口，將切口的內(nèi)緣與脛前肌腱鞘內(nèi)側(cè)的深筋膜作連續(xù)縫合，并逐層縫合切口，同時在切口處留置引流條。見插頁圖1。

對照組予常規(guī)脛前切口聯(lián)合LCP治療。患者仰臥于手術(shù)臺上，在踝關(guān)節(jié)脛骨前內(nèi)側(cè)向近端作一長3～6cm的切口，切至骨膜，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間向脛骨近端剝離，形成軟組織隧道，將LCP鋼板（常州華森10723-007）插入切口并推至近端，在C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整LCP位置至脛骨中央帶。透視下閉合復(fù)位骨折端，當(dāng)對位對線滿意時固定加壓鋼板的遠(yuǎn)近端螺釘，分別于脛骨近、遠(yuǎn)端固定3枚、4枚螺釘，再次透視確認(rèn)，逐層縫合并放置引流條。

兩組手術(shù)后均常規(guī)行抗感染治療1周，注意抬高患肢消除水腫，24h后拔出引流條，根據(jù)骨折的愈合情況進(jìn)行有針對性的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。

觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間以及術(shù)后并發(fā)癥情況等指標(biāo)。術(shù)后12個月，參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，主要從踝關(guān)節(jié)疼痛（40分）、功能（50分）、患足力線（10分）三個方面進(jìn)行評分，

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s） 描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜60分。

3.2 一般情況 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量和住院時間等指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）；與對照組相比，治療組患者的愈合時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，主要為傷口的感染，對照組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥9例，主要為傷口感染和切口皮緣的壞死，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.3 兩組療效比較 兩組隨訪12個月，治療組AOFAS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后一般情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后一般情況比較（±s）

注：與治療組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組檢驗值P例數(shù)41 41手術(shù)時間（min）76.87±3.67 79.76±6.07 t=1.882＞0.05術(shù)中出血量（mL）99.23±10.03 102.39±12.99 t=2.309＞0.05術(shù)后引流量（mL）80.65±5.90 81.44±7.66 t=2.092＞0.05住院時間（天）17.89±6.90 19.44±9.06 t=3.908＞0.05愈合時間（月）3.92±0.88 5.27±1.20△t=5.928＜0.05術(shù)后并發(fā)癥（例）29 χ2=6.906＜0.05

表3 兩組術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)功能比較（例）

4 討論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是一種十分常見但較為復(fù)雜的骨折，約占全身長骨骨折的5.1%[5]。其多由于直接暴力所致，骨折移位明顯，軟組織損傷嚴(yán)重[6]。由于脛腓骨遠(yuǎn)端皮膚菲薄，皮膚彈性差，血供相對不足以及老年人普遍存在骨質(zhì)疏松的生理原因等因素限制，使得骨折的粉碎性程度高，多伴有斷端的嵌插和壓縮，術(shù)后骨折的愈合障礙和骨缺損，骨折處組織腫脹嚴(yán)重，治療難度較大。因此選擇正確的手術(shù)入路方式和內(nèi)固定對促進(jìn)老年患者骨折的愈合具有重要的意義，在治療過程中，我們在常規(guī)脛前切口的基礎(chǔ)上，采用了脛前減張切口技術(shù)結(jié)合高穩(wěn)定性的LCP內(nèi)固定材料以提高治療效果并減少術(shù)后并發(fā)癥。脛前減張切口技術(shù)的實質(zhì)為小腿遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)局部推移皮瓣，該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)為小腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管復(fù)合體，即營養(yǎng)隱神經(jīng)的隱動脈、脛后動脈發(fā)出的內(nèi)側(cè)肌間隔皮動脈及內(nèi)踝前動脈構(gòu)成的血管鏈[7]。

鎖定加壓鋼板（LCP）作為一個內(nèi)固定的支架，它可與骨板之間保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應(yīng)，鋼板與骨之間的壓力因為鋼板螺釘具有穩(wěn)定的系統(tǒng)而消失，從而最大程度地減少術(shù)后骨折移位。鎖定螺釘因為具有較強的韌性因而可避免外來力量的作用而發(fā)生彎曲和扭轉(zhuǎn)，同時因為分散排列的鎖定螺釘也可固定而變得更加牢固。并且LCP較薄，對體內(nèi)軟組織的損傷較小，從而減少了皮膚發(fā)生壞死和傷口感染的可能[5]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)脛前切口結(jié)合LCP技術(shù)相比，采用減張切口結(jié)合LCP技術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量和住院時間無明顯差異（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方法的難易程度和患者的創(chuàng)傷大小方面無顯著差別。脛前減張切口結(jié)合LCP能夠明顯縮短患者的愈合時間，與對照組相比，差異明顯（P＜0.05）?？赡芘c脛骨髓外血供主要來自后側(cè)的脛后動脈分支和外側(cè)的脛前動脈分支，而脛前減張切口入路對骨折端血供影響小有關(guān)。LCP內(nèi)固定治療既能保護(hù)骨膜的完整，又不破壞軟組織的血運，加之術(shù)中提高復(fù)位質(zhì)量，骨折間隙植骨，有利于骨折愈合。

兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為切口皮緣的壞死和局部組織的感染，脛前減張切口結(jié)合LCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組（P＜0.05）。這可能是由于脛前減張切口技術(shù)對手術(shù)切口進(jìn)行直接減張，從而有效避免了手術(shù)后對患者皮膚造成的影響，從而減少了切口的感染。

兩組患者AOFAS評分結(jié)果顯示，術(shù)后12個月接受脛前減張切口結(jié)合LCP治療的患者總優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。可見，相對于常規(guī)切口，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定能夠有效的緩解患者術(shù)后局部的疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并增加固定的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此是治療老年性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法之一，值得臨床推廣。

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（收稿：2015-06-28 修回：2015-07-30）

浙江省金華市人民醫(yī)院骨科（金華 321000）