陳專心

自擬消癭方聯(lián)合優(yōu)甲樂治療自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退33例

陳專心

自身免疫性甲狀腺炎；甲狀腺功能減退；消癭方；優(yōu)甲樂

自身免疫性甲狀腺炎又稱橋本（慢性淋巴細(xì)胞性）甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，主要特點(diǎn)是特異性甲狀腺自身抗體陽性和甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)破壞而引起甲狀腺功能低下。發(fā)病率近年呈上升趨勢，居自身免疫性甲狀腺疾病首位[1]，并且已成為導(dǎo)致甲狀腺癌的危險因素之一，尤其是乳頭狀甲狀腺癌的最強(qiáng)危險因素[2]。該病發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，目前尚無有效的治愈方法，臨床多以激素替代治療為主。筆者采用自擬消癭方聯(lián)合優(yōu)甲樂治療自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退33例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年2月—2014年10月我院門診及住院自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減低患者63例，隨機(jī)分成治療組33例，男4例，女29例，年齡23～53歲，平均35.7歲；對照組30例，男3例，女27例，年齡22～55歲，平均37.8歲。兩組年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合《中國甲狀腺疾病指南》中自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部椎體葉腫大，血清過氧化酶抗體（TPOAb）或血清微粒體抗體（TMAb）和球蛋白抗體（TGAb）陽性；②臨床表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體質(zhì)量增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多，不孕；③實(shí)驗室指標(biāo)：血清甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）濃度低下，促甲狀腺激素（TSH）濃度升高。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜18周歲，＞60周歲；②高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤者；③有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或精神病史者；④依從性差，未按治療方案用藥及觀察者；⑤妊娠及哺乳期婦女，藥物過敏者。

2 治療方法

對照組口服左旋甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂片），起始劑量每次25μg，1天1次，早晨空腹服用，4周后根據(jù)甲狀腺激素水平調(diào)整劑量。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以自擬消癭方加減：當(dāng)歸12g，炙麻黃6g，夏枯草、川芎、鹿角膠（烊化）、雞血藤各15g，熟地、浙貝母、法半夏、枳殼各12g，白芥子6g，柴胡10g，肉桂5g。隨癥加減：伴胸脅滿悶、喜嘆息者加佛手片12g，臺烏藥、香附各10g；伴情志易怒、舌質(zhì)紅者加焦山梔、丹皮各12g，虎杖根15g；伴疼痛拒按、肌膚甲錯、舌質(zhì)紫暗者加三棱、莪術(shù)、丹參各12g；伴胃納欠佳、大便溏薄者加炒白術(shù)、薏苡仁、山藥各15g；伴乏力氣短、口干舌燥者加黃芪20g，玄參、麥冬各12g；伴腰膝酸軟、肢體浮腫者加炒白術(shù)、仙靈脾各12g，炮附子6g。1天1劑，水煎，早晚分服。兩組療程均為3個月。

觀察指標(biāo)：中醫(yī)癥狀量化評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]量化計分，詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀及體征變化，每一癥狀分無、輕、中、重四級，對腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷、精神萎靡、夜尿頻多、肢體浮腫、動則氣促、舌質(zhì)淡苔白、脈沉遲無力9個主要臨床癥狀的輕重程度分別記0、2、4、6分；對胸脅滿悶、情志易怒、疼痛拒按、肌膚甲錯、胃納欠佳、大便溏薄、口干舌燥7個次要癥狀的輕重程度分別記0、1、2、3分。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用PEMS3.1統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。療效比較采用秩和檢驗；同組治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征明顯改善，癥候積分下降≥70%，甲狀腺功能、TGAb和TMAb水平恢復(fù)正常，或較治療前改善30%以上。有效：臨床癥狀體征明顯改善，癥候積分下降≥30%，甲狀腺功能、TGAb和TMAb水平恢復(fù)正常，或較治療前改善10%～29%。無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分下降＜30%，甲狀腺功能、TGAb和TMAb水平未得到改善或改善情況＜10%。癥候積分計算公式（尼莫地平法）：［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)33對照組30治療前治療后治療前治療后FT3（pg/mL）1.98±0.23 3.21±0.35**△2.12±0.18 2.74±0.30** FT4（ng/dL）0.34±0.16 0.82±0.28**△0.36±0.22 0.64±0.26** TT3（ng/mL）0.89±0.16 1.43±0.25** 1.04±0.17 1.26±0.14* TT4（ng/mL）36.92±7.36 80.72±18.94**△39.78±6.89 69.88±14.57** TSH（μIU/mL）17.67±3.67 4.564±1.12**△17.07±3.68 5.63±1.44**

3.2 臨床療效 治療組33例中顯效6例，有效22例，無效5例，總有效率84.8%。對照組30例中顯效2例，有效16例，無效12例，總有效率60.0%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后甲狀腺激素、甲狀腺相關(guān)抗體水平比較 兩組治療后甲狀腺激素水平較治療前均有不同程度的改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療后治療組FT3、FT4、T4、TSH水平較對照組改善更為明顯（P＜0.05），兩組TT3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.4 兩組治療前后甲狀腺相關(guān)抗體比較 兩組治療后TPOAb、TGAb水平較治療前均有不同程度降低（P＜0.05或P＜0.01）；治療后治療組較對照組降低更為明顯（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺相關(guān)抗體比較（U/mL±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺相關(guān)抗體比較（U/mL±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別治療組例數(shù)33對照組30治療前治療后治療前治療后TPOAb 434.42±187.74 208.68±122.57**△394.33±203.48 264.17±154.26** TGAb 468.97±214.23 252.43±171.29**△△492.89±238.61 373.93±205.83*

3.5 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分顯著改善（P＜0.01或P＜0.05）；兩組治療后中醫(yī)癥候積分比較，治療組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

3.6 不良反應(yīng) 兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

?

4 討 論

一般認(rèn)為，HT發(fā)病機(jī)制是免疫功能紊亂而導(dǎo)致的器官特異性自身免疫，自身抗體對甲狀腺的破壞，腺體組織淋巴細(xì)胞浸潤且伴有間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退[5]。目前主要采用甲狀腺素的替代治療，通過外源性補(bǔ)充甲狀腺激素治療自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退，可緩解由于甲狀腺功能水平下降而引起的臨床癥狀及體征，但對于甲狀腺相關(guān)自身抗體的降低尚無有效的治療方法，激素等免疫抑制劑的副作用大，一般不建議常規(guī)用藥[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，HT的癥狀癥候?qū)佟鞍`病”范疇，而HT合并甲狀腺功能減退的癥候?qū)佟鞍`病”、“虛勞”范疇，病機(jī)多為臟腑虧虛，氣血陰陽不足而致血瘀痰凝[7]，病位主要在脾肝腎三臟，其后期甲狀腺功能減退者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛證[8]。自擬消癭方是在陽和湯基礎(chǔ)上加減，具有養(yǎng)血活血，溫陽通絡(luò)，逐瘀化痰之功效。方中川芎、當(dāng)歸、熟地是養(yǎng)血活血；配以血肉有情之品鹿角膠，益精養(yǎng)血，雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，諸藥治本以生血，溫陽而活血，通絡(luò)而行血，祛陳生新；麻黃宣通腠理，使陽氣通行周身；柴胡、枳殼理氣散結(jié)行痰；白芥子祛皮里膜外之痰；法半夏燥濕化痰；浙貝母、夏枯草為治各種癭病之良藥，可散結(jié)消腫；肉桂、鹿角膠溫陽治本，溫補(bǔ)陽氣。

本組結(jié)果顯示，自擬消癭方聯(lián)合優(yōu)甲樂，能改善自身免疫性甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者血清甲狀腺水平，降低自身免疫抗體水平，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量；療效優(yōu)于單純優(yōu)甲樂治療，且未見明顯不良反應(yīng)。

［1］鄭容，張丹.橋本甲狀腺炎的診斷進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，4（7）：1687-1689.

［2］瞿建敏，原韶玲.甲狀腺癌危險因素研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，10（19）：791-795.

［3］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南［J］.中國內(nèi)科雜志，2007，46（11）：15.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237，386.

［5］高瑩，劉明明，修瑞娟.橋本甲狀腺炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2013，6（8）：392-395.

［6］傅喬，楊宏杰.橋本甲狀腺炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，4（16）：122-124.

［7］李品，高天舒.橋本甲狀腺中醫(yī)病名考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（7）：203-204.

［8］高青，簡立信，許金國.橋本甲狀腺炎病因病機(jī)與臨床治療研究進(jìn)展［J］.中國中藥雜志，2012，20（37）：3003-3005.

（收稿：2015-04-07 修回：2015-06-03）

杭州市淳安縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州 311700）