劉皖娟 葉慧娟 葉文燕

血液凈化聯(lián)合季德勝蛇藥片救治蛇咬傷致急性腎損傷臨床觀察

劉皖娟 葉慧娟 葉文燕

蛇咬傷；急性腎損傷；血液凈化；季德勝蛇藥片

我國是毒蛇種類最多的國家之一，據(jù)報道每年至少有10萬人被毒蛇咬傷后死亡[1]。毒蛇咬傷多由神經(jīng)毒類毒蛇引發(fā)，蛇毒液經(jīng)血液和淋巴循環(huán)傳送至中樞，可迅速與突觸前后膜結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動的傳導，引起不同程度的肝腎功能衰竭，骨骼肌、呼吸肌麻痹，重癥肌無力等。急性腎損傷是毒蛇咬傷的常見并發(fā)癥之一，由于中毒癥狀重，預(yù)后很差，易引起多臟器功能衰竭，是蛇咬傷患者致死的主要原因之一[2]。本文主要觀察毒蛇咬傷早期急性腎損傷應(yīng)用血液凈化聯(lián)合季德勝蛇藥片的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2015年1月我院接診毒蛇咬傷后急性腎損傷患者69例，其中蝮蛇咬傷14例，眼鏡蛇咬傷7例，海蛇咬傷16例，五步蛇咬傷6例，蝰蛇咬傷11例，銀環(huán)蛇咬傷4例，不明蛇種咬11例。應(yīng)用隨機數(shù)字表分為觀察組36例，男23例，女13例，平均年齡（32.4±11.7）歲；對照組33例，男20例，女13例，平均年齡（34.7±14.3）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：①符合毒蛇咬傷診斷標準，有明確的毒蛇咬傷病史；②急性腎損傷符合國際專家共識小組2005年制定的標準[3]；③毒蛇咬傷與急性腎損傷之間有確定聯(lián)系；④簽署知情同意書。排除標準：①既往有腎功能不全、代謝系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病患者；②對治療配合度差，預(yù)計不能完成治療觀察者。

2 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括監(jiān)測并記錄生命體征：呼吸、心率、血壓及血氧狀況，0.9%氯化鈉注射液1500mL沖洗傷口，H2O2500mL消毒傷口部位，在咬傷部位做“+”切口，自行排出毒液，排出毒液后對傷口進行清潔包扎，出現(xiàn)呼吸障礙者，給予呼吸機機械通氣。對照組根據(jù)咬傷毒蛇的種類，立即給予相應(yīng)抗蛇毒血清進行皮試，陽性患者脫敏后再給予相應(yīng)血清治療，皮試陰性患者給予6000U溶于0.9%氯化鈉注射液500mL，靜脈滴注，控制輸液速度，2h內(nèi)滴盡，同時給予相應(yīng)對癥處理，肝損傷患者保肝藥物，消化道癥狀明顯著者給予消化道抑酸制劑等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予血液凈化治療。建立血液凈化通路，血液凈化機器機型為百特aquarius，濾器用透析液濾DIASAFE plus（國食藥監(jiān)械（進）字2011第3450229號），模式CVVH，3000mL肝素鈉生理鹽水沖洗灌流器和灌流管道，應(yīng)用拘櫞酸抗凝，碳酸氫鹽置換液，置換量3000mL/h，首次治療時間在24h，治療療程根據(jù)患者恢復(fù)具體情況1周左右。同時口服季德勝蛇藥片，首次20片，以后每隔6h續(xù)服10片，危急重癥者將劑量增加10～20片并適當縮短服藥間隔時間。不能口服藥者，可行鼻飼法給藥。

觀察指標：觀察治療后肢體腫脹程度，監(jiān)測腎功能指標：包括尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys-C）、β2微球蛋白（β2-MG）、腎損傷分子-1（KIM-1）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s） 表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 痊愈：肢體腫脹基本恢復(fù)，腎功能均恢復(fù)正常。顯效：肢體腫脹減少60%以上，腎功能指標均較治療前明顯好轉(zhuǎn)；有效：肢體腫脹減少30%以上，腎功能指標較前有所好轉(zhuǎn)。無效：肢體腫脹減少30%以上，腎功能指標較治療前無明顯變化，患者病情加重甚至死亡。有效率=[（痊愈+顯效+有效）/組內(nèi)總例數(shù)]×100%

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組36例中痊愈21例，顯效9例，有效4例，無效2例，總有效率94.4%，對照組33例中痊愈18例，顯效5例，有效2例，無效8例，總有效率75.8%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別對照組觀察組治療前治療后治療前治療后例數(shù)33 33 36 36 BUN（mmol/L）16.44±6.58 5.99±2.42* 18.34±7.33 5.38±1.38*△Cr（μmol/L）223.44±65.78 75.88±23.41* 233.19±66.27 61.38±19.46*△Cys-C（mg/L）2.54±0.39 1.81±0.51* 2.62±0.52 1.49±0.31*△β2-MG（mg/L）4.59±0.69 3.98±0.51* 4.66±0.77 3.38±0.37*△KIM-1（μg/L）1.35±0.33 1.19±0.19* 1.33±0.40 0.91±0.11*△NAG（U/L）16.68±6.22 8.59±1.94* 17.47±5.92 5.95±1.66*△

3.3 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前兩組Cr、BUN、Cys-C、β2-MG,KIM-1、NAG比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后較治療前指標明顯改善（P均＜0.05），觀察組較對照組改善更為明顯（P＜0.05），見表1。

4 討論

毒蛇咬傷是南方地區(qū)常見病。季德勝蛇藥片主要由七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣等中藥組成，具有解毒止痛、消腫功用，對于蛇咬傷的局部腫脹感染具有顯著療效，藥理研究表明，季德勝蛇藥片可緩解全身炎癥性反應(yīng)，糾正各種蟲蛇咬傷的毒性反應(yīng)[5]。本研究結(jié)果顯示，毒蛇咬傷出現(xiàn)急性腎損傷后，早期及時應(yīng)用血液凈化聯(lián)合季德勝蛇藥片治療不但可以清除患者體內(nèi)的各種毒素，穩(wěn)定血流動力學，加強靜脈營養(yǎng)支持治療，同時可以減少各種水溶性炎癥介質(zhì)及細胞因子的釋放，繼而減輕全身炎癥反應(yīng)及炎癥介質(zhì)對各臟器的損害?？傆行蔬_到94.4%。

血Cr和血BUN是常規(guī)性腎功能評價指標，Cys-C是一種小分子物質(zhì)，由于其在腎臟濾過中幾乎全部通過，被近曲小管重吸收并完全代謝，因此對腎臟功能的敏感性較好，可作為評價腎功能較為理想的內(nèi)源性標志物。腎功能正常尿中β2-MG含量微量；腎功能損傷，腎小管濾過負荷量增加時其排出量增加，且不受外界因素的影響，因此，也作為評價腎功能的指標。NAG和KIM-1均主要來源于近曲小管上皮細胞，在尿液中含量穩(wěn)定，在急性腎損傷階段，比微量白蛋白出現(xiàn)得更早，對診斷和治療早期腎損傷有重要的指導意義。因此，臨床可作為腎損傷的早期生物學檢測指標[6]。本研究中，治療后兩組指標均較治療前明顯降低，治療后觀察組較對照組改善更為明顯（P＜0.05），說明觀察組治療方式在改善早期腎功能損傷上優(yōu)于對照組。

總之，血液凈化聯(lián)合季德勝蛇藥片在治療蛇咬傷致急性腎損傷中療效確切，可以迅速降低患者的毒性反應(yīng)，及時有效的改善腎功能，降低患者發(fā)生多臟器、多系統(tǒng)衰竭的風險。

［1］謝偉乾.毒蛇咬傷66例藥物治療回顧分析［J］.蛇志，2009，21（3）：214-215.

［2］陳浩，梁少姍，曾彩虹.毒蛇咬傷致急性腎損傷［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（1）：89-92+30.

［3］吳素文，童麗芬.血液透析治療毒蛇咬傷致急性腎損傷的護理體會［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（3）：242-243.

［4］文亞玲，車先麗，張晉岳.季德勝蛇藥片治療蜂蜇傷30例療效觀察［J］.山西中醫(yī)學院學報，2013，14（4）：47-48.

［5］孫榮距，張建波，果應(yīng)菲，等.血必凈注射液聯(lián)合季德勝蛇藥片救治蛇咬傷的臨床觀察［J］.解放軍藥學學報，2010，26（3）：252-254.

［6］鐘波，韋加美，那宇.不同血液凈化模式對合并急性腎損傷的危重患者治療評價［J］.中國血液凈化，2015，14（5）：261-265.

（收稿：2015-06-18 修回：2015-07-01）

浙江省麗水市中心醫(yī)院急診科（麗水 323000）

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