許巧廉

(深圳市寶安區(qū)福永街道人囗和計(jì)劃生育服務(wù)站，廣東深圳518000)

曼月樂對(duì)育齡期婦女的節(jié)育效果及安全性分析*

許巧廉

(深圳市寶安區(qū)福永街道人囗和計(jì)劃生育服務(wù)站，廣東深圳518000)

目的探討左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂)對(duì)育齡期婦女的節(jié)育效果及安全性。方法隨機(jī)選取我院育齡期要求節(jié)育婦女165例作為研究對(duì)象，根據(jù)采用不同的節(jié)育器系統(tǒng)將患者分為兩組，研究組(85例)采用曼月樂節(jié)育器，對(duì)照組(80例)采用宮銅節(jié)育器，組間比較節(jié)育效果和不良反應(yīng)狀況。結(jié)果研究組帶器妊娠率、脫環(huán)率稍低于對(duì)照組，避孕成功率稍高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組閉經(jīng)、絕經(jīng)期綜合征和疲乏率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但研究組副作用(月經(jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血和下腹痛)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)程度評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有顯著性(P＜0.05)，血清促血管生成素－1、基質(zhì)金屬蛋白酶9和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平顯著低于對(duì)照組，滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組比較具有明顯差異(P＜0.05)。結(jié)論宮銅與曼月樂節(jié)育效果相當(dāng)，但與傳統(tǒng)宮銅節(jié)育器相比，曼月樂通過降低子宮內(nèi)膜相關(guān)因子的釋放以減輕置入節(jié)育器后子宮異常出血、疼痛等副作用，提高節(jié)育滿意率。

曼月樂;育齡期;節(jié)育;安全性

曼月樂(Mirena)是指左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系，具有作用時(shí)間長(zhǎng)，使用簡(jiǎn)便和高效等優(yōu)點(diǎn)，是目前唯一的局部荷爾蒙避孕方法，是宮內(nèi)節(jié)育器中最為有效的方法［1］。曼月樂拇指長(zhǎng)短左右，由小巧、柔韌的白色T型塑料框架組成。曼月樂永久避孕效果更佳，據(jù)相關(guān)研究顯示，全球約1100萬育齡期婦女使用曼月樂，置入曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器后，由存放在垂直管中的左炔諾孕酮藥物定量釋放微量荷爾蒙，達(dá)到有效的節(jié)育效果［2］。但關(guān)于曼月樂對(duì)育齡期婦女的節(jié)育效果及安全性有待進(jìn)一步的研究探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選取我院婦科門診育齡期要求節(jié)育婦女165例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～40歲，健康已婚經(jīng)產(chǎn)婦女，第一胎順產(chǎn)婦女，自愿參加本項(xiàng)研究，定時(shí)參加隨訪，月經(jīng)周期25～35 d。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮形態(tài)偏大者，不明原因生殖道出血患者，確診或高度疑診婦科惡性腫瘤，合并葡萄胎、宮外孕、宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌癥，流產(chǎn)后病灶殘留者，合并精神性疾病患者。根據(jù)采用不同的節(jié)育器系統(tǒng)將患者分為兩組，研究組:85例，年齡:20～39歲，平均年齡(26.31±4.11)歲，孕次2～5次，月經(jīng)周期:25～34d，月經(jīng)過增多30例;對(duì)照組:80例，年齡:21～40歲，平均年齡(26.11±4.09)歲，孕次2～4次，月經(jīng)周期:26～33 d，月經(jīng)過增多31例;兩組對(duì)象在年齡、孕次、月經(jīng)周期和月經(jīng)情況等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 放置方法全部育齡婦女術(shù)前常規(guī)體格檢查，婦科檢查，盆腔婦科檢查，白帶正常，排除婦科炎癥。月經(jīng)干凈后3～7d，排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，沖洗陰道。鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備器械，確認(rèn)子宮大小、方向，確認(rèn)子宮雙側(cè)附件有無包塊和炎癥，放入窺陰鏡充分暴露宮頸，碘伏涂擦陰道穹窿和宮頸。宮頸鉗夾宮頸前唇向外牽拉，如子宮過度屈曲則盡量向外牽拉使子宮體呈水平位，采用子宮探針測(cè)定宮腔深度后擴(kuò)張宮頸至5～6號(hào)，置入宮內(nèi)節(jié)育器。研究組采用曼月樂節(jié)育器，即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)［曼月樂，Bayer Oy，批準(zhǔn)文號(hào): H20140237，規(guī)格:含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)(20微克/24小時(shí))］，被放置于宮腔內(nèi)，維持5年有效，體內(nèi)溶解速率開始為20 μg/24h，5年后約降為10 μg/ 24h，左炔諾孕酮藥物5年時(shí)間內(nèi)的平均溶解速率約14 μg/24h，嚴(yán)格按照放置說明正確放置曼月樂節(jié)育器。對(duì)照組采用宮銅節(jié)育器，宮銅300，銅表面積300 mm2。兩組均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)技師嚴(yán)格按照宮內(nèi)節(jié)育器技術(shù)操作規(guī)范，放置節(jié)育器后行B超檢查，確認(rèn)放置成功后囑咐放置后1、6、12、24個(gè)月定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)宮內(nèi)節(jié)育器放置24個(gè)月后比較節(jié)育效果(帶器妊娠率、脫環(huán)率和避孕成功率)、副作用(閉經(jīng)、絕經(jīng)期綜合征、疲乏、月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血、下腹痛、因癥取出)發(fā)生率、臨床指標(biāo)(月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)程度評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、血清促血管生成素-1、血清基質(zhì)金屬蛋白酶9和血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平)和節(jié)育器放置滿意率的差異。

1.3.1 月經(jīng)量增多［3］超過以往月經(jīng)量的兩倍，經(jīng)期延長(zhǎng)＞7 d，月經(jīng)周期＜21 d。月經(jīng)量評(píng)分［4］:采用月經(jīng)失血量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，血染面積≤1/3衛(wèi)生巾面積為輕度，記1分，血染面積約1/3～3/5衛(wèi)生巾面積為中度，記2分，血染面積約基本覆蓋整個(gè)衛(wèi)生巾面積為重度，記3分。痛經(jīng)程度評(píng)分采用VRS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5］，口述無痛經(jīng)者記0分，口述痛經(jīng)并且影響工作效率者記1分，需臥床的痛經(jīng)現(xiàn)象并喪失部分工作能力者記2分，痛經(jīng)嚴(yán)重臥床休息1d以上，工作能力基本喪失者記3分。

1.3.2 全部研究對(duì)象清晨空腹采集靜脈血3 ml，2小時(shí)內(nèi)分離血清，低溫下保存，采用ELISA方法同批檢測(cè)血清促血管生成素-1(Ang-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組節(jié)育效果比較觀察組帶器妊娠率、脫環(huán)率稍低于對(duì)照組，避孕成功率稍高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組節(jié)育效果比較例

2.2 兩組副作用比較兩組閉經(jīng)、絕經(jīng)期綜合征和疲乏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血和下腹痛發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組副作用比較

2.3 兩組臨床指標(biāo)間的比較觀察組月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)程度評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血清促血管生成素-1、基質(zhì)金屬蛋白酶9和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)程度評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 兩組滿意率比較觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.973，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組滿意率比較

3 討論

曼月樂通過抑制子宮內(nèi)膜增殖，導(dǎo)致受精卵無法著床，增加宮頸黏液的黏稠程度，增加精子、卵子相結(jié)合的難度和抑制精子于輸卵管中運(yùn)行等途徑發(fā)揮有效的避孕效果。同時(shí)，曼月樂在宮內(nèi)持續(xù)釋放孕酮，后者有效抑制子宮內(nèi)膜過度增生，促進(jìn)過度增生的子宮內(nèi)膜向分泌期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，有效改善月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)等副作用，降低不規(guī)則陰道出血、腰痛、下腹部疼痛和節(jié)育環(huán)脫落等風(fēng)險(xiǎn)［6］。曼月樂每日釋放激素量最低，但宮腔局部藥物濃度約為血液循環(huán)的1000倍，導(dǎo)致閉經(jīng)現(xiàn)象［7］。但局部曼月樂對(duì)子宮內(nèi)膜具有直接抑制作用，而對(duì)卵巢排卵功能幾乎無抑制作用，血漿左炔諾孕酮藥物濃度較低，對(duì)卵巢排卵功能幾乎無影響，不良反應(yīng)較輕，對(duì)育齡婦女身心健康不會(huì)造成不良影響［8］。宮銅宮內(nèi)節(jié)育器是常見的活性宮內(nèi)節(jié)育器，是在惰性宮內(nèi)節(jié)育器上帶有活性物質(zhì)，其通過釋放激素等活性物質(zhì)提高節(jié)育效果，減少出血等［9］。曼月樂與宮銅兩種宮內(nèi)節(jié)育器置入宮腔后，由于特殊局部效應(yīng)，使子宮內(nèi)膜發(fā)生非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，干擾精子和卵子相結(jié)合，受精卵在子宮內(nèi)膜著床，從而發(fā)揮有效的節(jié)育效果。子宮內(nèi)膜組織學(xué)、組織化學(xué)和生物化學(xué)檢查可初步明確節(jié)育器改變宮腔內(nèi)體液環(huán)境的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，與宮銅宮內(nèi)節(jié)育器相比，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器置入后患者帶器妊娠率、脫環(huán)率較低，避孕成功率較高，閉經(jīng)、絕經(jīng)期綜合征和疲乏發(fā)生率差異無顯著性，但曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器置入后導(dǎo)致月經(jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血和下腹痛率均明顯低于宮銅宮內(nèi)節(jié)育器，月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)程度評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度均明顯低于宮銅宮內(nèi)節(jié)育器，血清促血管生成素-1、基質(zhì)金屬蛋白酶9和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平顯著低于宮銅宮內(nèi)節(jié)育器，滿意率明顯高于宮銅宮內(nèi)節(jié)育器。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、促血管生成素-1(angiopoietin-1，Ang-1)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平異常與宮內(nèi)節(jié)育器置入后疼痛和出血緊密相關(guān)，其中MMP-9是由MMPs家族中分子量最大的成員，由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，在子宮內(nèi)膜組織中廣泛表達(dá)，同時(shí)，MMP-9參與月經(jīng)始動(dòng)過程，有助于促進(jìn)新生血管形成;Ang-1、VEGF是調(diào)節(jié)血管生成的重要生長(zhǎng)因子［10－11］。MMP-9、Ang-1、VEGF水平上升提示血管生成較為活躍，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，從而導(dǎo)致不規(guī)則出血。因此，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器與宮銅宮內(nèi)節(jié)育器節(jié)育效果相當(dāng)，但前者導(dǎo)致月經(jīng)量增多、不規(guī)則子宮出血和下腹痛風(fēng)險(xiǎn)較低，其可能與兩種宮內(nèi)節(jié)育器置入宮腔內(nèi)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織學(xué)、組織化學(xué)和生物化學(xué)改變差異相關(guān)，其中曼月樂通過降低子宮內(nèi)膜MMP-9、Ang-1、VEGF等相關(guān)因子的作用減輕子宮異常出血、疼痛等副作用，提高節(jié)育滿意度。

綜上所述，宮銅與曼月樂節(jié)育效果相當(dāng)，但與傳統(tǒng)宮銅節(jié)育器相比，曼月樂通過降低子宮內(nèi)膜相關(guān)因子的釋放以減輕置入節(jié)育器后子宮異常出血、疼痛等副作用，提高節(jié)育滿意率。

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The contraceptive effect and safety analysis of Mirena for childbearing women

XU Qiao-lian
(City Fuyong Imports and Family Planning Service Station，Bao＇an District of Shenzhen，Shenzen 518000，China)

Objective:To investigate the contraceptive effect and safety analysis of Mirena for childbearing women.Methods:165 cases of childbearing women required contraception were randomly selected as research subjects，and according to different IUD systems，all were divided into the two groups，with study group(85 cases)given Mirena intrauterine device，and the control group(80 cases)by uterus copper IUD，and contraceptive effect and adverse reaction conditions were compared between the groups.Results:Pregnancy and removal ring rate of the study group were slightly lower than those of the control group，contraception success rate was slightly higher than that of the control group，but it had no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05)，Amenorrhea，menopausal syndrome and fatigue rate between groups had no statistically significant differences(P＞0.05)，but the side effects rates(menorrhagia，irregular uterine bleeding，and abdominal pain)of study group were significantly lower than those of the control group，menstrual quantity scores，dysmenorrhea degree score and endometrial thickness were significantly lower than that of the control group，which had significant difference between the two groups(P＜0.05)，the levels of serum angiopoietin-1，matrix metalloproteinase 9 and vascular endothelial growth factor were significantly lower than those of the control group，satisfactory rate was significantly higher than that of the control group，which had significant difference between two groups(P＜0.05).Conclusion:The uterus copper and Mirena contraceptive have quite good efficacy，but compared with uterus copper IUD，Mirena reduces side effects of abnormal uterine bleeding，pain after insertion IUD contraception by reducing endometrial related factor release，which improves the satisfaction rate.

mirena;reproductive age;birth control;safety

［R715.2］

A

1004-7115(2015)07-0771-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.017

2015-02-09)

許巧廉(1971—)，女，廣東河源人，主治醫(yī)師，本科，主要從事計(jì)劃生育工作。