徐 娟 黃曉東

(惠州市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516000)

小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖對心肌梗死后存活心肌識別的臨床研究*

徐 娟 黃曉東

(惠州市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516000)

目的利用小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(LDDSE)對心肌梗死后存活心肌的識別，評價經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)效果。方法36例冠心病心肌梗死患者，行LDDSE檢查，將其分為有存活心肌組和無存活心肌組，所有患者均行PCI手術(shù)，測量各項超聲指標。結(jié)果36例冠心病心肌梗死患者有277個節(jié)段有運動異常，PCI術(shù)前有存活心肌組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)高于無存活心肌組(P＜0.01)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVESd)、左房內(nèi)徑(LAd)小于無存活心肌組(P＜0.05)，E/A值、左室射血分數(shù)(LVEF)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，PCI術(shù)后，有存活心肌組LVEDd、LVESd、LAd小于PCI術(shù)前，E/A值、LVEF大于術(shù)前(P＜0.05)。無存活心肌組各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論對于冠心病心肌缺血或梗死區(qū)域內(nèi)有存活心肌的患者，再血管化后局部心肌功能恢復或改善，無存活心肌患者，行血管再通術(shù)則無明顯意義。

小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗;存活心肌;PCI

冠心病心肌梗死后判斷其是否有存活心肌對評估患者預后及血運重建有重要意義。小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(low dose Dobutamine stress echocardiography，LDDSE)試驗是經(jīng)典的藥物負荷超聲心動圖試驗，可用于檢測存活心肌。LDDSE是在小劑量多巴酚丁胺(Dobutamine，Dob)負荷下，用超聲心動圖直接觀察收縮運動異常節(jié)段的收縮功能儲備，來檢測存活心肌，目前已成為識別存活心肌公認的常規(guī)方法。因此，本研究通過判斷局部室壁運動異常區(qū)域內(nèi)有無存活心肌，來預測經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后療效和評估預后［1］。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集我院心內(nèi)科2011年6月－2014年6月收治的冠心病心肌梗死患者36例，經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖檢查存在左室壁節(jié)段性運動障礙。入選標準:臨床診斷冠心病;超聲心動圖示左室室壁運動節(jié)段性運動障礙;冠脈造影確定病變條件可行完全血運重建者。排除標準:有多巴酚丁胺負荷試驗禁忌證者，嚴重的心律失常;風濕性心臟瓣膜病;擴張型心肌病;心包積液;心功能3、4級;嚴重的阻塞性肺病;超聲透聲條件太差不能獲取滿意圖像者。

1.2 儀器與試驗方法

1.2.1 檢測儀器所用儀器為GE VIVI E9彩色超聲診斷儀，M5S心臟探頭，頻率為1.7～3.3 MHz。

1.2.2 LDDSE檢查所有入選患者先在靜息狀態(tài)下行左心室室壁運動分析(胸骨旁長軸、短軸及心尖四腔、兩腔及三腔心超聲切面)，然后在心電和血壓監(jiān)護下，用微量輸液泵從外周靜脈輸入小劑量多巴酚丁胺2.5 μg/(kg·min)，持續(xù)5分鐘;若患者無異常癥狀，劑量增至10 μg/(kg·min)，持續(xù)5分鐘。在每一劑量輸注后3分鐘及停用多巴酚丁胺5分鐘后記錄恢復狀態(tài)的超聲圖像，所有圖像記錄在光盤上以供分析。

1.2.3 室壁運動評分將左心室室壁分為16節(jié)段，1分=室壁運動正常，2分=室壁運動減弱，3分=室壁運動消失;4分=室壁呈矛盾運動，5分=室壁瘤。室壁運動積分指數(shù)(wall motion score index，WMSI):各節(jié)段室壁積分之和/室壁節(jié)段數(shù)之和，正常值為1。將用藥后≥2個相鄰階段有收縮功能改善(減少1分)或明顯改善(減少2分)定為存活心肌(圖1)。

圖1 左室短軸16節(jié)段示意圖

1.2.4 分組根據(jù)LDDSE檢查結(jié)果，將所有入選患者分為有存活心肌組和無存活心肌組。

1.3 統(tǒng)計分析計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學處理，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 36例冠心病心肌梗死患者共有576個室壁節(jié)段，其中277個節(jié)段有運動異常，包括運動減低節(jié)段224個，無運動節(jié)段42個，可疑矛盾運動節(jié)段11個。在靜點多巴酚丁胺后共有159個室壁節(jié)段改善(224個運動減低節(jié)段中156個節(jié)段運動改善，42個無運動中2個節(jié)段運動改善，11個可疑矛盾運動節(jié)段1個節(jié)段運動改善)，余118個節(jié)段判斷為無存活心肌節(jié)段，從而判斷有存活心肌患者20例，無存活心肌患者16例(表1)。

表1 36例冠心病心肌梗死患者室壁運動分布及改善情況

2.2 有存活心肌組與無存活心肌組的年齡、男女比例、心率、BMI差異均無統(tǒng)計學意(P＞0.05)，而有存活心肌組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)高于無存活心肌組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 PCI術(shù)前，有存活心肌組與無存活心肌組主動脈竇部內(nèi)徑(LOSd)、室間隔厚度(IVSd)、后壁厚度(PWd)、E/A值、左室射血分數(shù)(LVEF)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而有存活心肌組左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVESd)、左房內(nèi)徑(LAd)均小于無存活心肌組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

2.4 PCI術(shù)后，有存活心肌組LOSd、IVSd、PWd差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而LVEDd、LVESd、LAd小于PCI術(shù)前，E/A值、LVEF大于術(shù)前(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。無存活心肌組LOSd、LAd、LVEDd、LVESd、IVSd、PWd與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表4)。

3 討論

冠心病心肌梗死后及時給受損心肌進行再灌注是減少心梗后左室重構(gòu)、恢復心肌功能的有效辦法。嚴重缺血或心肌梗死發(fā)生后，根據(jù)缺血發(fā)生速度、程度、范圍、以及是否有側(cè)枝循環(huán)的建立，心肌細胞損傷可出現(xiàn)三種不同結(jié)局:①心肌壞死:為不可逆心肌損害;②心肌冬眠:靜息狀態(tài)下冠脈血流減少時，心臟自動降低心肌作功以適應血流的降低，從而保護心肌不發(fā)生壞死;③頓抑心肌:指心肌短暫缺血再灌注后，受損心肌功能延遲恢復的狀態(tài)。冬眠心肌和頓抑心肌都有收縮儲備，都屬存活心?。?］。

表2 兩組患者一般臨床資料對比(±s)

表2 兩組患者一般臨床資料對比(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)男/女心率(次/分)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)無存活心肌組1667.00±8.0910/665.25±12.2625.18±1.79110.19±24.6568.37±16.56有存活心肌組2064.90±14.0516/468.40±13.6725.02±2.97136.60±25.4885.20±17.91 t值/χ20.5311.357－0.7190.098－2.895－2.895 P值0.5990.2850.4770.8990.0070.007

表3 兩組患者一般超聲資料對比(xˉ±s)

表4 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后超聲指標對比(±s)

表4 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后超聲指標對比(±s)

項目有存活心肌組(20例)無存活心肌組(16例) PCI術(shù)前PCI術(shù)后t值P值PCI術(shù)前PCI術(shù)后t值P值3231.97±3.45－0.5880.56 LAd(mm)36.25±3.5333.70±2.792.530.01639.12±4.1440.12±5.34－0.590.558 LVEDd(mm)50.65±3.7947.10±2.753.3910.0254.69±5.2654.81±6.63－0.590.953 LVESd(mm)34.1±5.9531.00±3.951.9420.4840.44±6.4240.87±7.92－0.1720.865 IVSd(mm)9.00±1.249.65±1.42－0.9400.358.71±1.219.51±1.31－1.230.228 PWd(mm)9.03±1.279.80±1.42－1.3220.1948.71±1.518.74±1.12－0.1340.895 EF(%)55.08±8.7765.71±7.6－3.580.0149.5±10.7449.18±10.94－0.0820.936 E/A0.98±0.441.37±0.66－2.1610.0371.11±0.AOSd(mm)31.00±4.4332.30±2.57－1.1380.26231.12±4.560.97±0.450.8230.417

本研究根據(jù)LDDSE檢查結(jié)果，將所有入選患者分為有存活心肌組和無存活心肌組，所有患者均行PCI手術(shù)，對比分析PCI手術(shù)前后室壁運動情況后，我們發(fā)現(xiàn)有存活心肌組與無存活心肌組的年齡、男女比例、心率、BMI、LOSd、IVSd、PWd、E/A值、LVEF兩組之間無明顯區(qū)別，而有存活心肌組的SBP、DBP高于無存活心肌組，LVEDd、LVESd、LAd小于無存活心肌組。由此說明雖然兩組左室收縮、舒張功能沒有明顯改變，但無存活心肌組左房、左室內(nèi)徑已經(jīng)增大，血壓降低。冠心病患者心肌梗死患后，心肌雖然收縮功能具有一些障礙，心肌血流灌注可能出現(xiàn)降低現(xiàn)象，但是心肌細胞代謝仍在進行，細胞膜具有完整性，因而有一定程度的收縮儲備［3－4］。正常的冠狀動脈有很強的儲備能力，其血流量可隨著心肌需氧量的增加而增加從而滿足心肌的需要。但對于有病變的冠狀動脈，由于其血流量減少，在靜息狀態(tài)下冠脈已接近或超過最大儲備能力，當心肌需氧量增加時，冠脈血流量不能相應增加，從而導致了心肌缺血的發(fā)生，心室腔的增大［5］。PCI手術(shù)后，有存活心肌組患者左房、左室內(nèi)徑及左室收縮、舒張功能均得到明顯改善，而無存活心肌組各項指標變化不大，由此說明，即使重建血運也無益于心功能的恢復，相反由于再灌注損傷，有可能加重梗死周邊區(qū)心肌的損傷，引起更嚴重的后果，這與Siearl等人研究一致［6］。因此，對于冠心病心肌缺血或梗死區(qū)域內(nèi)，有存活心肌的患者，再血管化后局部心肌功能恢復或改善，再血管化對其有益，預后改善，對已經(jīng)明確診斷為心肌梗死并且無存活心肌患者，行血管再通術(shù)則無明顯意義。因此判斷冠心病心肌梗死患者是否有存活心肌，對判斷患者能否從血運重建術(shù)中受益，以及在估測預后、避免給患者造成不必要的創(chuàng)傷、節(jié)約醫(yī)療費用等方面均具有重要意義。

［1］郭瑞強，蔣文莉，周青，等，多巴酚丁胺負荷下應變率成像預測冠狀動脈成形術(shù)后存活心肌功能改善的價值［J］.中華超聲影像學雜志，2006，15(5):344－346.

［2］李東野.存活心肌檢測對冠心病血運重建治療決策的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2009，3(7):1994－1099.

［3］劉延玲.臨床超聲心動圖學［M］.第2版.北京:科學出版社，2007:786－790.

［4］陳軍紅，李東野，張輝，等，超聲斑點追蹤技術(shù)結(jié)合小劑量多巴酚丁胺試驗評價經(jīng)皮冠狀動脈介入治療結(jié)果［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2012，28(3):488－491.

［5］F Piscione，P Perrone-Filardi，G De Luca，et al.Low dose dobutamine echocardiography for predicting functional recovery after coronary revascularization［J］.Heart，2001，86(6):679–686.

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The clinical study of viable myocardium after myocardial infarction by low-dose dobutamine stress echocardiography

XU Juan Huang Xiao-dong
(Huizhou First People＇s Hospital，Huizhou 516000，China)

Objective:To identify survival myocardium after myocardial infarction by the use of low-dose dobutamine stress echocardiography(LDDSE)，and evaluate the effect of coronary artery intervention(PCI).Methods:Totally 36 coronary heart disease(CHD)patients with myocardial infarction were studied.All patients were divided into myocardial survival group and no myocardial survival groups according to the LDDSE test，and all patients were given PCI surgery，measuring the ultrasonic indexes.Results:In the 36 patients with coronary heart disease，there were 277 segmental motion abnormalities.PCI preoperative，systolic blood pressure(SBP)，diastolic blood pressure(DBP)in survival myocardium group were higher than those in the no myocardial survival group(P＜0.01)，left ventricular end systolic diameter (LVEDd)，left ventricular end－diastolic diameter(LVESd)，left atrial diameter(LAd)were less than those in the no myocardial survival group(P＜0.05)，and there was no statistically significant difference in E/A value，left ventricular ejection fraction(LVEF)(P＞0.05).Compared with the PCI postoperative，LVEDd，LVESd and LAd were less than the PCI preoperative，and E/A value and LVEF were greater than the PCI preoperative in survival myocardium group(P＜0.05).There was no statistical significance in no myocardial survival group(P＞0.05).Conclusion:For the patients who have myocardial ischemia in coronary heart disease or have survival myocardium in infarction area，local myocardial functional can recover or improve after vascularization again，but vascular recanalization is not significant for the patients without survival myocardium.

low-dose dobutamine stress echocardiography;survival myocardium;PCI

R445.1

A

1004-7115(2015)07-0744-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.007

2015-01-19)

惠州市科技計劃項目(20120805)。

徐娟(1979—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管超聲工作。