單衍剛 王振光

(1.單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021)

CT冠狀動脈成像在診斷致心肌缺血性冠狀動脈狹窄中的臨床價值*

單衍剛1王振光2

(1.單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021)

目的評價CT冠狀動脈成像(冠脈CTA)在診斷致心肌缺血性冠狀動脈狹窄中的臨床價值。方法因冠心病或可疑冠心病而行冠脈CTA、傳統(tǒng)冠狀動脈造影(CCA)和心肌灌注顯像(MPI)患者30例，三項檢查均于1個月內(nèi)完成。冠脈CTA采用256層極速CT，以冠狀動脈管腔狹窄≥50%作為有血流動力學(xué)意義病變，并與CCA結(jié)果比較;以心肌CT強化減低及變薄作為心肌梗死表現(xiàn)。MPI采用兩日法運動負荷或潘生丁負荷SPECT99Tcm-MIBI顯像，根據(jù)心肌灌注缺損的部位推斷相應(yīng)冠狀動脈病變血管。結(jié)果CCA檢出18例有≥50%的冠狀動脈狹窄，共33支血管，51個節(jié)段，其中25個節(jié)段(49%)位于冠狀動脈的遠段與分支。7例支架植入術(shù)后患者共檢出金屬支架14枚，其中1枚支架內(nèi)再狹窄≥50%，余均通暢。CTA可評估冠狀動脈節(jié)段85%，不可評估節(jié)段15%。冠脈CTA檢出全部節(jié)段和可評估節(jié)段≥50%狹窄病變的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)分別為43%，95%，58%，92%和59%，95%，58%，95%。冠脈CTA檢出≥50%狹窄冠狀動脈的靈敏度、特異性、PPV、NPV分別為45%，89%，60%，81%。MPI檢出可逆性缺損(心肌缺血)患者5例，不可逆性缺損(心肌梗死)3例。CCA與冠脈CTA檢出可逆性缺損的靈敏度、特異性、PPV、NPV分別為100%，77%，17%，100%和57%，81%，12%，98%。3例不可逆性缺損患者，冠脈CTA均發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)有心肌CT強化減低與心肌變薄。結(jié)論冠脈CTA診斷致心肌缺血性冠狀動脈病變有較高的NPV，中等的靈敏度和特異性，但PPV卻較低;MPI目前仍然是評價冠狀動脈血流動力學(xué)相關(guān)性狹窄的必要手段。

體層攝影;X線計算機;發(fā)射型計算機;單光子;冠狀動脈血管成像;心肌缺血

隨著MSCT心電門控心臟掃描技術(shù)的發(fā)展，CT冠狀動脈成像(冠脈CTA)在評價冠心病方面的價值正在被越來越多的臨床研究所證實，但目前對于冠脈CTA所檢出的狹窄≥50%冠狀動脈病變的血流動力學(xué)意義的臨床研究則較少。本研究通過與心肌灌注顯像(MPI)對比，以評價冠脈CTA在診斷致心肌缺血性冠狀動脈病變中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料自2011.11至2013.8因冠心病(已行冠狀動脈搭橋手術(shù)者除外)或可疑冠心病而行冠脈CTA、傳統(tǒng)冠狀動脈造影(CCA)和MPI的患者30例，男21例，女9例，年齡45～84歲(68.0± 9.7歲)，三項檢查于1個月內(nèi)完成，檢查期間患者均未接受過冠狀動脈介入治療。7例患者既往曾接受過冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2 成像方法及影像分析

1.2.1 冠脈CTA所用掃描設(shè)備為Philips公司iCT。iCT的機架轉(zhuǎn)速、球管電壓、球管電流分別為0.27 s/360°、120～140 kV、800～1000 mAs。采用心臟掃描模式，回顧性心電門控重建方法。iCT的原始數(shù)據(jù)的重建厚度、重建間隔分別為0.9 mm，－0.45 mm。采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，按照R-R間期R波后75%R-R間期時相進行重建，重建矩陣為512× 512。當(dāng)75%時相重建影像質(zhì)量不佳時，于30%～80%R-R間期內(nèi)間隔5%R-R間期進行重建，從中挑選影像質(zhì)量最佳的時相。在相應(yīng)工作站上進行橫斷面影像(TI)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積重現(xiàn)(VR)等重建及分析。

1.2.2 CCA所用設(shè)備為西門子Coroskop TOP和GE INNOVA 2100血管造影機及其相應(yīng)工作站。使用18 G穿刺針經(jīng)股動脈穿刺，以5～6 F的Guiding選擇性冠狀動脈造影導(dǎo)管分別至于左、右冠狀動脈開口，注射非離子型含碘對比劑。左側(cè)冠狀動脈采集4個投照體位影像，右側(cè)冠狀動脈影像采集2個投照體位。根據(jù)6個體位影像，評估冠狀動脈右或左優(yōu)勢及狹窄程度。以冠狀動脈管腔狹窄≥50%作為有血流動力學(xué)意義病變。

1.2.3 MPI顯像儀器為美國ADAC SPECT雙探頭SPECT;99Tcm-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-MIBI)。采用兩日法運動負荷(次極量踏車法，Bruce方案，n =39)或潘生丁藥物負荷(n=1)99Tcm-MIBI SPECT顯像。將左室心肌分為8個節(jié)段，定性分析其放射性分布情況。若負荷MPI在心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性減低或缺損區(qū)，靜息MPI相應(yīng)區(qū)域有放射性填充者，為可逆性缺損(心肌缺血);而靜息MPI相應(yīng)區(qū)域無放射性填充者，為不可逆性缺損(心肌梗死)。根據(jù)心肌灌注減低或缺損的心肌節(jié)段，結(jié)合CCA所示右或左冠狀動脈優(yōu)勢情況，推斷相應(yīng)的冠狀動脈病變血管:前壁、前間壁、前側(cè)壁、心尖為LAD供血;后側(cè)壁為LCX供血;下壁、后壁、后間壁為RCA供血(右優(yōu)勢)或LCX供血(左優(yōu)勢);LAD和LCX兩個區(qū)域同時受累時考慮為雙支或LM病變。

2 結(jié)果

2.1 CCA結(jié)果30例受檢者中，右優(yōu)勢28例(93%)，左優(yōu)勢2例(7%);CCA檢出18例患者有≥50%的冠狀動脈狹窄，其中單支病變患者8例，雙支病變5例，三支病變5例。CCA共檢出狹窄≥50%的冠狀動脈33支，51個節(jié)段，分別位于LM 1個，LAD 20個，LCX 13個，RCA 17個，其中25個節(jié)段(49%)位于冠狀動脈的遠段與分支。

2.2 冠脈CTA結(jié)果30例受檢者，共388冠狀動脈節(jié)段(由于冠狀動脈變異，有2個節(jié)段缺如)。冠脈CTA可評估冠狀動脈節(jié)段328個(85%);不可評估節(jié)段60個(15%)，其中運動偽影7個，管壁嚴(yán)重鈣化29個，對比度減低11個，支架13個。冠脈CTA共發(fā)現(xiàn)≥50%狹窄38個節(jié)段(鈣化斑塊15個，混合斑塊7個，非鈣化斑塊16個)。對照CCA結(jié)果，冠脈CTA真陽性22個節(jié)段，假陽性16個節(jié)段(鈣化斑塊6個，混合斑塊2個，非鈣化斑塊8個)。冠脈CTA假陰性29個節(jié)段，其中14個位于不可評估節(jié)段(管壁嚴(yán)重鈣化11個，運動偽影、對比度減低、支架各1個);位于可評估節(jié)段的15個假陰性病變中，有10個(67%)分布在冠狀動脈的遠段和分支。冠脈CTA檢出狹窄≥50%節(jié)段的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)在全部節(jié)段和可評估節(jié)段分別為43%，95%，58%，92%和59%，95%，58%，95%，相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果見表1，2。按照冠狀動脈支數(shù)統(tǒng)計，CTA共檢出狹窄≥50%的冠狀動脈25支，其中真陽性15支，假陽性10支;假陰性的18支血管中，有10支病變位于不可評估節(jié)段，5支病變位于冠狀動脈遠段或分支。冠脈CTA檢出狹窄≥50%冠狀動脈的靈敏度、特異性、PPV、NPV分別為45%，89%，60%，81%，相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果見表3。冠脈CTA共發(fā)現(xiàn)3例患者有CT強化減低及變薄的心肌節(jié)段。

表1 CTA診斷試驗結(jié)果(全部節(jié)段)

在全部節(jié)段CTA檢出狹窄≥50%冠狀動脈的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)分別為43%，95%，58%，92%。

表2 CTA診斷試驗結(jié)果(可評估節(jié)段)

在可評估節(jié)段CTA檢出狹窄≥50%冠狀動脈的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)分別為59%，95%，58%，95%。

表3 CTA診斷試驗結(jié)果(按照冠狀動脈支數(shù))

按照冠狀動脈支數(shù)CTA檢出狹窄≥50%冠狀動脈的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)分別為45%，89%，60%，81%。

2.3 MPIMPI檢出可逆性缺損患者5例，共5支病變血管(LAD 1支，LCX 3支，RCA 1支)，經(jīng)CCA證實1例為單支病變，1例為雙支病變，3例為三支病變;MPI檢出不可逆性缺損患者3例，共3支病變血管(LAD 2支，LCX1支)。按冠狀動脈支數(shù)統(tǒng)計，CCA與冠脈CTA檢出可逆性缺損的靈敏度、特異性、PPV、NPV分別為100%，77%，17%，100%和57%，81%，12%，98%。MPI檢出的4例不可逆性缺損患者中，CTA均發(fā)現(xiàn)在相應(yīng)區(qū)域內(nèi)有心肌CT強化減低及心肌變薄;冠脈CTA同時檢出1例不可逆性缺損患者的相應(yīng)供血冠狀動脈有＞50%的狹窄，并被CCA證實，另3例患者的相應(yīng)供血冠狀動脈內(nèi)有支架植入。

3 討論

本組資料中，冠脈CTA對于可評估和全部冠狀動脈節(jié)段的NPV分別為92%和95%。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，冠脈CTA的不可評估節(jié)段數(shù)已由原來16層MSCT的20%降低到了7%，NPV可達到95%～97%，說明冠脈CTA能可靠的排除大量臨床表現(xiàn)不典型的患者發(fā)生嚴(yán)重的冠心病可能性，從而使這些患者避免接受不必要的、有創(chuàng)而且昂貴的CCA檢查。

一般情況下，冠狀動脈狹窄程度≥50%時才會出現(xiàn)血流動力學(xué)的顯著改變，故通常又把≥50%的冠狀動脈狹窄稱為“血流動力學(xué)相關(guān)性狹窄”［2］;但心肌血流灌注量的多少不僅取決于冠狀動脈狹窄程度，而且還與斑塊形狀(同心、偏心)、左室收縮末壓及收縮性、冠狀動脈血管張力及內(nèi)皮功能、側(cè)支循環(huán)情況等有關(guān)［3］，故無論是冠脈CTA還是CCA，在評價冠狀動脈狹窄的血流動力相關(guān)性(即是否為血流限制性狹窄)時均有一定的主觀性和局限性;這可能是本研究中CCA與冠脈CTA在診斷心肌缺血時PPV較低(17%，12%)的主要原因。

SPECT MPI是無創(chuàng)性評價冠狀動脈狹窄血流動力學(xué)意義的有效手段，可對冠心病患者進行準(zhǔn)確的危險度分層。研究表明，MPI正常的穩(wěn)定心絞痛患者，其發(fā)生心源性死亡或心肌梗死的危險性較低［4－6］，因此，這部分患者無需接受介入治療;即使是CCA證實的冠心病患者，若MPI正常，也有著同樣低的心臟事件發(fā)生率［7－8］。目前，美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)的指南已將MPI檢出的血流限制性狹窄作為患者進一步接受有創(chuàng)性診斷檢查和介入治療的標(biāo)準(zhǔn)［10］。本研究中，冠脈CTA檢出心肌缺血的PPV僅12%，若以其作為接受CCA的標(biāo)準(zhǔn)，將勢必造成許多不必要的導(dǎo)管檢查和介入治療。因此，有學(xué)者提出，對于冠脈CTA異?；颊?，應(yīng)首先進行MPI，然后再根據(jù)MPI結(jié)果進行有選擇性的CCA［11］。

目前，MSCT的空間和時間分辨率雖然較過去均有大幅度提高，但運動偽影與冠狀動脈嚴(yán)重鈣化仍然是影響冠脈CTA診斷準(zhǔn)確性的主要因素［1］。心率過快與不齊，以及不能屏氣足夠長時間是造成運動偽影的主要原因。此外，對造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全等患者也不能進行冠脈CTA檢查。MPI檢查的成功率很高，但也有其自身的缺陷:各種衰減引起的偽影可造成假陽性;多支病變時可能只能顯示缺血最嚴(yán)重的病變，而三支病變的均衡性缺血則可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。綜合分析冠脈CTA及MPI影像，或?qū)崿F(xiàn)二者的同機圖像融合(SPECT/CT，PET/ CT)則可使二者揚長避短，為冠心病患者的治療決策提供更加準(zhǔn)確的信息:一方面，MPI可以彌補冠脈CT對位于冠狀動脈遠段與分支病變的檢出靈敏度降低，以及由于運動、嚴(yán)重鈣化、金屬支架偽影造成的漏診;另一方面，由于冠脈CTA對于LM病變以及LAD，LCX，RCA近端病變的診斷準(zhǔn)確性較高，因此可彌補MPI在均衡性缺血時假陰性的缺陷。此外，MPI還可以評價冠脈CTA所檢出≥50%狹窄的血流動力學(xué)意義，而冠脈CTA則可發(fā)現(xiàn)那些MPI正常的CAD或亞臨床CAD患者，雖然這些患者由于沒有心肌缺血而有著較好的短期預(yù)后，但可能需要更加積極的內(nèi)科藥物治療以改善其長期預(yù)后［11］。

總之，作為形態(tài)解剖學(xué)影像的冠脈CTA對診斷致心肌缺血性冠狀動脈病變有較高的NPV，中等的靈敏度和特異性，但PPV卻較低;MPI目前仍然是評價冠狀動脈血流動力相關(guān)性狹窄的必要手段。

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The clinical value of coronary CT angiography in detecting myocardial ischemia-inducing coronary stenosis

SHAN Yan-gang1WANG ZHEN-guang2
(1.Shanxian Central Hospital，Shanxian 274300，China;2.Medical College，Qingdao University，Qingdao 266021，China)

Objective:To investigate the diagnostic value of coronary CT angiography(CTA)in detecting ischemia-inducing stenosis by comparing with myocardial perfusion imaging(MPI).Methods:Thirty patients with suspected or known coronary artery disease were retrospectively studied.They received coronary CTA，conventional coronary angiography (CCA)and MPI within one month.Coronary CTA was performed using 256-slice spiral computed tomography.A stenosis was classified as significant if the mean lumen diameter reduction was 50%.The coronary CTA results were documented to 13 coronary segments(modified AHA classification)，and then were allocated to 4 coronary arteries(LM，LAD，LCX，RCA).The myocardial regions with decreased CT attenuation and wall thinning of left ventricular wall were recorded as infarcted areas.A two-day stress/rest MPI protocol was performed to all patients using99Tcm-MIBI SPECT.Perfusion defects on MPI were allocated to corresponding coronary arteries according to the coronary perfusion type of subjects.Results: Forty－eight coronary segments with significant stenosis(allocating to 33cronary vessels)were detected among 18 patients by CCA(1-，2-，3-vessel disease in 11，6，7 patients，respectively).Total 14 intracoronary metal stents allocating to 13 segments among 7 patients were detected.One in-stent restenosis was verified by CCA.85%percent of the total segmentswere evaluable，and 15%was unevaluable on coronary CTA.On segment-based analysis，the sensitivity，specificity，positive prediction value(PPV)，negative prediction value(NPV)of coronary CTA in detecting significant stenosis for all segments and evaluable ones were 43%，95%，58%，92%and 59%，95%，58%，95%respectively.On vessel-based analysis，the sensitivity，specificity，PPV and NPV were 45%，89%，60%and 81%respectively，for coronary CTA to correctly detect coronary vessels with at least one significant stenosis or rule out the presence of any significant stenosis per vessel.Five reversible and 3 fixed perfusion defects were identified by MPI in 8 of 30 patients.The sensitivity，specificity，PPV and NPV of CCA and coronary CTA in detecting reversible perfusion defects(myocardial ischemia)were 100%，77%，17%，100%and 57%，81%，12%，98%，respectively.All of the 3 patients with fixed defects(myocardial infarction)demonstrated decreased CT attenuation and wall thinning in the corresponding myocardial regions.Conclusion: Coronary CTA has moderate sensitivity and specificity，high NPV，but lower PPV，in predicting myocardial ischemia.MPI remains mandatory for evaluating the functional relevance of coronary stenosis.

tomography;X-ray computed;emission-computed;single-photon;coronary angiography;myocardial ischemia

［R445.5］

A

1004-7115(2015)07-0729-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.003

2015-02-08)

單衍剛(1975—)，男，山東單縣人，青島大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級核醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀研究生，主管技師，主要從事核醫(yī)學(xué)工作。

王振光，研究方向:腫瘤核素顯像，E-mail:wangzhenguang@aliyun.com。