夏明華，謝水華，吳 軍，張文慶，陳衛(wèi)東，何建華，丁 浩，胡前芹，王小鵬

(南昌市第二醫(yī)院骨科，南昌 330003)

粗隆間三角形截骨結(jié)合動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合

夏明華，謝水華，吳 軍，張文慶，陳衛(wèi)東，何建華，丁 浩，胡前芹，王小鵬

(南昌市第二醫(yī)院骨科，南昌 330003)

目的 評價粗隆間三角形截骨結(jié)合動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合的療效。方法對8例股骨粗隆間骨折畸形愈合伴髖內(nèi)翻患肢外旋短縮畸形患者均行粗隆間三角形截骨結(jié)合DHS內(nèi)固定治療。臨床評估術(shù)前與末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及患肢較健側(cè)短縮程度的變化；放射學(xué)評估術(shù)前與末次隨訪時X線片上股骨頸干角度變化及骨折愈合情況。結(jié)果8例患者獲得至少12個月的隨訪，隨訪時間(16.4±5.3)個月，術(shù)后(3.6±0.7)個月骨性愈合。至術(shù)后末次隨訪時：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前(54.86±4.91)分提高到(85.13±6.42)分(t=-43.17，P=0.00)，頸干角由術(shù)前(98.00±6.42)°提高至(129.60±1.73)°(t=-10.03，P=0.00)，患肢短縮畸形由術(shù)前短縮(1.88±0.29)cm改善至短縮(0.73±0.44)cm(t=-11.30，P=0.00)。結(jié)論股骨粗隆間三角形截骨簡單可行，結(jié)合DHS內(nèi)固定能夠有效地糾正股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內(nèi)翻患肢外旋短縮畸形。

股骨粗隆間骨折； 畸形愈合； 三角形截骨； 動力髖螺釘內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的一種骨折類型，多見于老年患者。隨著內(nèi)固定裝置的不斷改進，股骨粗隆間骨折的治療并不算復(fù)雜，其骨折復(fù)位、骨折愈合及后期的功能恢復(fù)通常比較滿意。但仍有少量患者因經(jīng)濟等原因延誤了治療，或傷后選擇非手術(shù)治療的方法不當(dāng)，或因其他原因未進行正規(guī)治療，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合，形成髖內(nèi)翻，患肢外旋短縮畸形，嚴(yán)重影響患者步行及勞動能力。南昌市第二醫(yī)院收治8例股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內(nèi)翻、患肢外旋短縮畸形患者，均采用股骨粗隆間三角形截骨復(fù)位結(jié)合動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療，畸形矯正效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2012年7月，本院收治8例股骨粗隆間骨折畸形愈合并髖內(nèi)翻、患肢外旋短縮畸形患者，均采用股骨粗隆間三角形截骨結(jié)合DHS內(nèi)固定術(shù)治療。其中男5例，女3例；年齡34～65(50.38±11.45)歲；左側(cè)畸形2例，右側(cè)畸形6例，從傷后到來本院治療的間隔時間為3～8(5.25±1.67)個月。X線片測量患側(cè)股骨頸干角度84.5°～112.3°(98.00±6.42)°；患肢短縮2.4～1.5(1.88±0.29)cm；髖關(guān)節(jié)Harris評分為48～62(54.86±4.91)分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1周指導(dǎo)患者進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)最大限度地前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋鍛煉,使患髖關(guān)節(jié)周圍軟組織得到最大限度拉伸,特別是外展肌、髂腰肌、髖關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)，在此期間完善各項術(shù)前檢查，對癥處理患者基礎(chǔ)性疾病。

1.3 手術(shù)方法

選擇硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)做長約15 cm長“?”型切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，切口上段橫行切斷部分闊筋膜張肌，切口中下段縱向鈍性分開股外側(cè)肌，用電刀電凝止血，骨膜下剝離股外側(cè)肌及股直肌上端，顯露股骨粗隆上段外側(cè)及前側(cè)，通?？梢娒黠@骨痂生長、骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、骨折近端外展、骨折遠(yuǎn)端上移。先用骨刀鑿削粗隆前側(cè)骨痂塊，后沿骨折線從大粗隆頂點下方斜向內(nèi)下方，以骨刀鑿開骨折畸形愈合處，向下牽拉患肢至雙下肢接近等長，然后以骨刀在骨折斷端成小片狀逐漸鑿去骨質(zhì)，形成上寬下窄、前寬后窄間隙，保留取出骨塊。鑿骨過程中不斷外展內(nèi)旋患肢至髖內(nèi)翻及患肢內(nèi)旋糾正。復(fù)位后以2枚克氏針固定骨折，并將取出骨塊置入斷端，以導(dǎo)針(2 mm克氏針)于大粗隆下方約3～4 cm 處在DSH角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下，由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入，鉆入克氏針時注意股骨頸的前傾角，C臂機透視正側(cè)位顯示骨折對位對線良好、導(dǎo)針位置良好，測量導(dǎo)針深度、選擇合適拉力螺釘，調(diào)整DHS三聯(lián)鉆長度，沿導(dǎo)針鉆孔擴大骨道，絲錐攻絲后擰入合適的拉力螺釘，釘尾與股骨外緣齊平。選擇3孔套筒鋼板置于粗隆外側(cè)，依次用骨鉆鉆孔，測量深度，攻絲后依次擰入3枚4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，拔除固定克氏針，確認(rèn)C臂機透視骨折對位對線良好、內(nèi)固定鋼板螺釘位置良好(圖1—2)。沖洗切口，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，依次縫合股外側(cè)肌、闊筋膜張肌、闊筋膜、皮下組織、皮膚，包扎切口。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X 線表現(xiàn)

圖2 術(shù)后正側(cè)位X 線表現(xiàn)

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢采用外展中立位放置，術(shù)后即刻使用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈點滴1次，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白水平在80 g·L-1以下，則需要進行輸血，同時開始行下肢肌肉靜力收縮訓(xùn)練。術(shù)后3 d切口疼痛明顯緩解后行CPM機髖關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,切口換藥;術(shù)后負(fù)壓引流24 h引流量少于50 mL時拔管，2周后切口愈合拆線。術(shù)后2個月拄拐杖，患肢部分負(fù)重行走；術(shù)后3個月復(fù)查，視骨折愈合情況逐漸棄拐至完全負(fù)重行走。

1.5 療效評價指標(biāo)

患者均接受定期隨訪評估臨床功能和放射學(xué)改變。1)臨床評估：①術(shù)前與末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為中，<70為差。②術(shù)前與末次隨訪時患肢較健側(cè)短縮程度的變化。2)放射學(xué)評估：術(shù)前與末次隨訪攝X線片評估股骨頸干角度變化及骨折愈合情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。術(shù)前與末次隨訪比較采用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者獲得至少12個月的隨訪，隨訪時間為(16.4±5.3)個月。骨折愈合情況: 8例術(shù)后均愈合,愈合時間(3.6±0.7)個月。術(shù)后末次隨訪髖寬關(guān)節(jié)功能優(yōu)3例，良3例，中2例，優(yōu)良率為 75.0%。與術(shù)前比較：至術(shù)后末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯提高(t=-43.17，P=0.00)；頸干角明顯提高(t=-10.03，P=0.00)；患肢短縮畸形明顯改善(t=-11.30，P=0.00)。見表1。

表1 8例患者術(shù)前與末次隨訪時的各指標(biāo)評價

3 討論

股骨粗隆間骨折失治，因外展肌(臀大肌，臀中肌)牽拉骨折近端向上、向外移位，骨折遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌群牽拉向上、向內(nèi)移位，同時下肢因重力影響外旋，骨折斷端維持錯位愈合，最終形成髖內(nèi)翻、下肢外旋短縮畸形，嚴(yán)重影響患者步行及勞動能力。

股骨粗隆間骨折畸形愈合的截骨方法有:1)小轉(zhuǎn)子上方股骨外側(cè)楔形截骨，將截骨塊旋轉(zhuǎn)180°后填塞入截骨端[1]； 2)小粗隆下內(nèi)側(cè)張開截骨，另取楔形骨塊植入[2]； 3)在小粗隆水平橫行截斷股骨，在股骨的外側(cè)做楔形截骨[3]。上述截骨方法均要求術(shù)前測量預(yù)計截骨角度，術(shù)中依據(jù)預(yù)計截骨角度進行截骨，而實際操作中截骨部位的選擇、截骨角度與術(shù)前預(yù)計的截骨角度很難保持一致。

粗隆間三角形截骨筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點：1)截骨方法簡單，術(shù)中操作方便，無需設(shè)計截骨角度，簡化了手術(shù)過程。2)截骨矯正髖內(nèi)翻畸形的同時可矯正下肢外旋，短縮畸形。3)粗隆間截骨骨折接觸面積大，同時截骨處血運豐富，有利于骨折愈合。4)充分利用斷端形成骨痂及截骨鑿取的片狀骨塊植骨，避免髂骨植骨增加手術(shù)切口或植入同種異體骨所產(chǎn)生的排異反應(yīng)。該術(shù)式需注意的問題和手術(shù)技巧：1)切口。“?”型切口，其切口上段橫行切斷部分闊筋膜張肌，可充分顯露粗隆間骨折斷前側(cè)，方便術(shù)中截骨操作。2)截骨前處理。首先用骨刀在冠狀面鑿削畸形愈合處前側(cè)骨痂塊形成平整的骨面，主要目的①鑿削后形成的平整骨面有利于判斷骨折線走形，方便沿骨折線截骨；②在后續(xù)邊截骨邊復(fù)位過程中有利于觀察截骨面的對合復(fù)位情況；③可以充分利用鑿取的骨痂填充截骨間隙植骨。3)截骨位置及方向。截骨時大致沿原先骨折線從大粗隆頂點下方斜向內(nèi)下方向以骨刀鑿開骨折畸形愈合處。4)截骨。以骨刀在骨折斷端兩側(cè)鑿骨，鑿取的骨片厚約0.5 cm，逐漸形成在冠狀面為上寬下窄三角形間隙，在橫截面為前寬后窄三角形間隙，冠狀面三角間隙可外展骨折遠(yuǎn)端、糾正髖內(nèi)翻畸形，橫截面三角間隙可內(nèi)旋骨折遠(yuǎn)端、糾正外旋畸形。5)復(fù)位。向下牽拉患肢至雙下肢接近等長糾正短縮畸形，逐步鑿片狀骨塊，并且通過外展內(nèi)旋患肢，至C臂機透視測量頸干角達(dá)到125°～135°(多數(shù)情況男性約132°，女性約127°)[4]，患肢能夠內(nèi)旋至中立位(腳尖向上)，說明髖內(nèi)翻及外旋已經(jīng)糾正。

內(nèi)固定選擇DHS，是因為DHS可通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔?、有?cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，有效防止髖內(nèi)翻。其最大特點是結(jié)構(gòu)堅固，且具有加壓和滑動雙重功能。通過沿股骨頸軸向加壓，DHS有利于骨塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)，達(dá)到對內(nèi)置物減載、對骨折處產(chǎn)生復(fù)合的目的[5]。且該器械足以承受人體負(fù)重時髖部的軸向載荷,使患者可以早期下床活動。DHS固定還符合張力帶固定原理,且具有操作簡便、價格低廉、術(shù)中不干擾髓腔內(nèi)壓力,減少脂肪栓塞的發(fā)生率,避免股骨干骨折的發(fā)生的優(yōu)點[6]。

綜上所述，股骨粗隆間三角形截骨能夠有效糾正股骨粗隆間陳舊性骨折形成的髖內(nèi)翻、外旋、短縮畸形，結(jié)合DHS內(nèi)固定能夠?qū)?fù)位后骨折端形成堅強固定，是一種簡單、有效的治療方法。因本組病例數(shù)較少，其療效還有待擴大樣本量進行驗證。

[1] 王鑫，張勇，張華，等.轉(zhuǎn)子間截骨旋轉(zhuǎn)填塞治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33(3)：450-451.

[2] 郭孝軍，白筍蓬，劉建華，等.張開植骨治療陳舊性股骨粗隆間骨折后短縮及髖內(nèi)翻畸形[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(5)：427-428.

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Intertrochanteric Osteotomy Combined with Dynamic Hip Screw Fixation for Malunion of Femoral Intertrochanteric Fractures

XIA Ming-hua,XIE Shui-hua,WU Jun,ZHANG Wen-qing,CHEN Wei-dong,HE Jian-hua,DING Hao,HU Qian-qin,WANG Xiao-peng

(DepartmentofOrthopaedics,NanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

Objective To evaluate the curative effect of intertrochanteric osteotomy combined with dynamic hip screw(DHS) fixation on the malunion of femoral intertrochanteric fractures.Methods Eight patients with malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb were treated with intertrochanteric osteotomy combined with DHS fixation.Harris hip score,ipsilateral limb shortening degree,femoral neck-shaft angle and fracture union were determined before operation and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for (16.4±5.3) months.All the 8 patients had bony union (3.6±0.7) months after operation.Harris hip score was increased from preoperative 54.86±4.91 to 85.13±6.42 at the last follow-up (t=-43.17,P=0.00);Neck-shaft angle was increased from preoperative (98.00±6.42)°to (129.60±1.73)°at the last follow-up (t=-10.03，P=0.00);The degree of shortening of ipsilateral limb was decreased from preoperative (1.88±0.29)cm to (0.73±0.44)cm at the last follow-up (t=-11.30，P=0.00).Conclusion Intertrochanteric osteotomy is simple and feasible.The combination of intertrochanteric osteotomy and DHS fixation can effectively correct the malunion of femoral intertrochanteric fractures complicated by external rotation and shortening of coxa vara limb.

femoral intertrochanteric fractures; malunion; osteotomy; dynamic hip screw fixation

2014-12-10

夏明華(1982—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)外科學(xué)的研究。

R687.3

A

1009-8194(2015)08-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.015