劉運(yùn)華

(河源市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 河源 517000)

唐氏綜合癥 (Down's syndrome，DS)，也稱 21-三體綜合癥，是由于DS患者較正常人多一條21號(hào)染色體而引起的一種最為常見(jiàn)的染色體病,在600～800名活產(chǎn)兒或150次妊娠中有一次發(fā)生機(jī)會(huì)[1]。DS患者經(jīng)典臨床癥狀主要表現(xiàn)為先天性智力嚴(yán)重低下、發(fā)育落后、特殊面容、生活難以自理、伸舌樣癡呆、常伴先天性畸形和各種并發(fā)癥。目前，DS還沒(méi)有較理想的治療方案和手段，DS患兒的出生會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，不僅會(huì)增加孕婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響人口素質(zhì)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，加強(qiáng)對(duì)孕婦唐氏綜合癥的篩查，是降低唐氏綜合癥發(fā)生率的有效方式之一[3]。進(jìn)行普遍的產(chǎn)前篩查及有針對(duì)性的產(chǎn)前診斷，可以阻止大量的DS或其他染色體病的患兒出生。產(chǎn)前篩查通常是指通過(guò)檢測(cè)母體血清標(biāo)志物來(lái)發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒如唐氏綜合癥(DS)、愛(ài)德華氏綜合癥(ES，又稱18-三體綜合癥)、先天性神經(jīng)管缺陷(NTD)等的高危孕婦，對(duì)發(fā)現(xiàn)先天缺陷胎兒，最大限度減少異常胎兒的出生有重要意義[4]。為探討廣泛開(kāi)展DS篩查在預(yù)防出生缺陷和優(yōu)生優(yōu)育方面的臨床價(jià)值，對(duì)河源地區(qū)自2013年4月至2014年6月在本院做產(chǎn)前檢查的5297例孕中期孕婦的DS篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來(lái)源于2013年4月-2014年6月，在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的5297例孕中期孕婦，在自愿前提下選擇DS篩查，都在知情同意書(shū)上簽名存檔。孕周為14~20+6周，平均孕周為(17.26±3.81)；孕婦年齡為18~43歲，平均年齡為(27.41±6.38)歲，其中年齡大于 35歲的280例，占5.29%；體重為 37~96kg，平均體重為(53.67±9.66)kg；資料證實(shí)全部都是單活胎，申請(qǐng)單上有是否患糖尿病、是否吸煙等項(xiàng)目選項(xiàng)。

1.2 方法 抽取受檢孕婦空腹靜脈血3~4ml，分離血清，4~8℃冰箱保存，于1周內(nèi)完成生化指標(biāo)檢測(cè)。孕婦血清中的AFP、Free-βHCG和uE3濃度運(yùn)用時(shí)間分辨熒光免疫分析法檢測(cè)；孕周全部經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師核算，如因月經(jīng)周期不規(guī)律而導(dǎo)致孕周不確定的應(yīng)由B超核算，孕周的準(zhǔn)確對(duì)評(píng)估是十分重要的[5]。應(yīng)用專業(yè)產(chǎn)篩軟件，結(jié)合預(yù)產(chǎn)年齡、孕周、體重、糖尿病、吸煙等相關(guān)因素，計(jì)算出各自中位數(shù)的倍數(shù)值和胎兒 DS、ES及NTD各自的風(fēng)險(xiǎn)率。高危孕婦在知情同意原則下，自愿選擇無(wú)創(chuàng)基因進(jìn)一步篩查或抽取羊水行產(chǎn)前診斷；對(duì)所有篩查的孕婦進(jìn)行追蹤隨訪。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) DS篩查高危截?cái)嘀禐?:270，如篩查結(jié)果≥1:270判為高危；ES高危截?cái)嘀禐?:350，篩查結(jié)果≥1:350判為高危；AFPMOM≥2.5判為NTD高危。

1.4 產(chǎn)前診斷 對(duì)篩查結(jié)果為DS或ES高危的孕婦建議抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行產(chǎn)前診斷；而對(duì)篩查結(jié)果為NTD高危孕婦進(jìn)一步四維B超診斷。對(duì)部分因血清生化指標(biāo)異常導(dǎo)致Free-βHCGMOM≥2.5、AFPMOM≤0.5或uE3MOM≤0.7的孕婦給予遺傳相關(guān)咨詢后，也建議做產(chǎn)前診斷。

1.5 追蹤回訪 由專職工作人員負(fù)責(zé)對(duì)所有被篩查的孕婦進(jìn)行定期的追蹤隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSSl7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周母體血清生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 在5297例孕中期孕婦血清篩查數(shù)據(jù)分析中，可以得出：同一孕周中，DS篩查結(jié)果高危組血清AFP、uE3濃度低于低危組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；高危組血清Free-βHCG濃度高于低危組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大部分孕婦選擇在16周與17周之間進(jìn)行DS篩查，所占比例分別為26.4%和26.2%，兩者所占比例和超過(guò)半數(shù)，選擇在14周進(jìn)行DS篩查的孕婦所占比例最小，只有2.3%。孕中期孕婦血清生化指標(biāo)濃度隨孕周變化的趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 各孕周母體血清生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果(±s)

表1 各孕周母體血清生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果(±s)

注:與同一孕周篩查結(jié)果低危組比較，▲P<0.05。

AFP(U/ml) Free-βHCG(ng/ml) UE3(nmol/l)孕周 例數(shù) 低危組 高危組 低危組 高危組 低危組 高危組14 15 16 17 18 19 20 123 721 1398 1386 957 530 182 30.6±11.2 32.6±11.9 36.2±12.3 39.9±13.5 45.8±17.8 54.5±22.3 66.7±26.4 24.8±10.3▲28.8±13.1▲32.4±13.2▲32.8±10.3▲31.8±13.1▲32.6±13.2▲34.7±12.9▲46.4±20.6 32.9±13.3 23.1±8.7 18.2±8.6 14.5±6.7 12.6±6.3 11.9±6.1 62.1±29.6▲55.4±27.9▲45.2±23.8▲40.3±22.6▲48.9±24.4▲42.8±22.3▲63.4±27.6▲3.4±1.3 4.3±1.7 5.2±2.0 6.1±2.1 7.2±2.3 8.4±2.4 9.1±2.6 2.8±1.1▲3.1±1.2▲4.7±1.6▲5.0±1.8▲4.6±1.5▲4.3±1.3▲3.7±1.3▲

2.2 篩查結(jié)果分析 在篩查的5297例孕婦中，DS高危362例，陽(yáng)性率為6.83%，ES高危23例，陽(yáng)性率為0.43%，NTD高危24例，陽(yáng)性率為0.45%。由表2可知，DS和ES高危孕婦人數(shù)隨年齡的增大而增多，各年齡段的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；χ2分別為134.8與 21.5)；NTD高危人數(shù)在各年齡段的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；χ2＝0.8)。大于等于35歲孕婦DS陽(yáng)性率(21.1%)明顯高于小于35歲者(6.0%，χ2=94.1，P<0.05)。 見(jiàn)表 2。

2.3 篩查陽(yáng)性結(jié)果統(tǒng)計(jì) 在知情同意的原則下，362例DS高危孕婦有322例選擇進(jìn)行羊水穿刺復(fù)診，復(fù)診率為88.9%，確診9例(1例非21-三體異常)；23例ES高危孕婦有20人接受了產(chǎn)前診斷，復(fù)診率為87%，確診1例ES；NTD篩查高危24例，全部經(jīng)四維彩超檢查進(jìn)行復(fù)診，確診2例NTD，見(jiàn)表 3。

表2 各年齡段篩查結(jié)果比較

表3 篩查高危孕婦中確診DS、ES和NTD結(jié)果比較

3 討論

DS是我國(guó)最常見(jiàn)的先天性疾病，發(fā)病率高、危害大，一般沒(méi)有家族遺傳史，任何一對(duì)健康的夫婦都有可能生育DS患兒，每個(gè)年齡段的孕婦皆有生育DS患兒的機(jī)會(huì)。目前，DS的發(fā)生機(jī)制還不太清楚，尚未有一種很好的、無(wú)創(chuàng)傷性的方法進(jìn)行診斷，只能運(yùn)用無(wú)創(chuàng)傷性的血清學(xué)生化指標(biāo)或外周血無(wú)創(chuàng)基因兩種方法先篩查出高危人群，然后通過(guò)羊膜腔穿刺抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析，從而可判斷胎兒染色體有沒(méi)有異常。因羊膜腔穿刺抽取羊水會(huì)造成流產(chǎn)而引起部分孕婦的恐懼心理及大部分DS患兒是由35歲以下的孕婦所生育 (約70%~75%的唐氏兒由35歲以下孕婦所生，僅以年齡作為篩查指標(biāo)，在整個(gè)人群中還會(huì)有近70% 的唐氏妊娠被漏診[6，7])，再者外周血無(wú)創(chuàng)基因篩查DS的檢測(cè)費(fèi)用昂貴難于普及大規(guī)模孕婦的DS篩查；而DS血清生化指標(biāo)篩查可以進(jìn)行普篩，不僅篩查DS，還可以篩查ES、NTD及其他染色體??；故DS血清學(xué)篩查在預(yù)防出生缺陷和提高出生人口素質(zhì)方面具有重要的臨床價(jià)值。為減少DS患兒的出生,在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍采用母血清生化標(biāo)記物測(cè)定結(jié)合孕婦的年齡、體重等因數(shù)篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦再作進(jìn)一步的確診試驗(yàn)[8]。另外，現(xiàn)階段母血清生化檢測(cè)可選擇孕初期和孕中期進(jìn)行檢測(cè)，但是研究顯示孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果更為可靠[9]。本研究采用"三聯(lián)法"(AFP+Free-βHCG+uE3)進(jìn)行孕中期DS的血清學(xué)篩查。

3.1 血清學(xué)生化指標(biāo)篩查 甲胎蛋白（AFP）是一種糖蛋白，孕早期產(chǎn)生于卵黃囊，孕后期由胎兒肝臟分泌；孕6周時(shí)，胎兒血AFP濃度快速增高，13周時(shí)達(dá)到峰值；孕婦外周血AFP基本來(lái)自胎兒外周血和羊水。孕早期，孕婦血清AFP濃度較低，血清濃度隨胎齡的逐步增大而不斷升高，孕至30±2周時(shí)達(dá)到峰值，此后慢慢下降。當(dāng)胎兒是神經(jīng)管缺陷（NTD）時(shí)，羊水和孕婦血清AFP濃度會(huì)明顯升高，可能與胎兒體液通過(guò)被動(dòng)傳遞方式到羊水有密切關(guān)聯(lián)，有研究表明：AFP作為NTD篩查中靈敏度及特異性極高的指標(biāo)，分別為100%和99.55%，是值得推廣應(yīng)用的[10]。在我院確診的1例NTD，其AFP濃度為同一孕周正常孕婦的6倍；如為DS胎兒時(shí)，孕婦血清AFP濃度比正常孕婦水平低，可能是由于DS胎兒肝臟發(fā)育不全而引起。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，DS妊娠孕婦外周血AFP水平為健康孕婦的70%；ES妊娠孕婦外周血AFP水平顯著降低，約為健康孕婦的35%~55%。本研究中，14周低危孕婦外周血AFP濃度 (30.6±11.2)U/ml，而20周時(shí)達(dá)(66.7±26.4)U/ml，證實(shí)了孕婦血清AFP隨胎齡的逐步增大而不斷升高的觀點(diǎn)；篩查結(jié)果分析還證實(shí)：同一孕周篩查高危組血清AFP顯著低于低危組(P<0.05)。

游離β-人絨毛膜促性腺激素 (Free-βHCG)是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞所分泌與合成，由糖蛋白構(gòu)成的孕期激素。正常孕婦孕早期，F(xiàn)ree-βHCG濃度會(huì)隨著孕周的增大而快速升高，幾乎平均兩天翻1倍，孕10周時(shí)達(dá)到峰值，16~20周時(shí)波動(dòng)較小，此后逐步降低，并維持在一定水平，產(chǎn)后2周消失。當(dāng)正常孕婦的血Free-βHCG濃度已下降到一定水平時(shí)（孕中期時(shí)）,而DS患兒的胎盤發(fā)育成熟較正常胎兒遲緩，其胎盤在一定時(shí)間內(nèi)仍停滯在胚胎發(fā)育早期，故其Free-βHCG濃度仍處于高水平狀態(tài)，一般為正常孕婦的2.5MOM以上；其發(fā)生機(jī)制可能因胎盤水腫及增厚而致Free-βHCG合成增加。本研究中，孕14周母血Free-βHCG濃度(46.4±20.6)ng/ml，而孕 20 周時(shí)下降至(11.9±6.1)ng/ml，同一孕周母血清Free-βHCG濃度篩查高危組明顯高于低危組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

uE3是妊娠的特異性指標(biāo)，只在妊娠婦女血液中才能檢測(cè)到，大部分由胎兒－胎盤復(fù)合體分泌。胎兒血清中uE3水平隨孕周增大而不斷增高，母體血清uE3的水平在妊娠7~9周時(shí)開(kāi)始超過(guò)非妊娠水平，然后持續(xù)上升，在足月前可以達(dá)到高峰，但懷有DS的母體血清uE3的水平比正常妊娠水平平均低29%，DS妊娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50%[11]。本次研究顯示：孕14周母血uE3濃度為 (3.4±1.3)nmol/L， 而孕20周時(shí)達(dá) (9.1±2.6)nmol/L，同一孕周血清uE3濃度篩查高危組明顯低于低危組 (P<0.05)，見(jiàn)表1。

在血清學(xué)生化指標(biāo)檢查當(dāng)中，當(dāng)DS時(shí)FreeβHCG值明顯升高，而AFP和uE3都降低，這就是所謂的"兩低一高"，其中Free-βHCG的敏感性為最明顯[11]。

3.2 宣傳唐氏綜合癥篩查的重要性和必要性 雖然產(chǎn)前檢查在提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但仍有部分孕婦未認(rèn)識(shí)到產(chǎn)前篩查的重要性。因此，臨床必須加強(qiáng)對(duì)孕婦的健康教育，告知其產(chǎn)前篩查的重要性，有利于提高其對(duì)產(chǎn)前篩查的認(rèn)知度，進(jìn)而達(dá)到降低唐氏綜合癥發(fā)生率的目的[12]。唐氏綜合癥篩查對(duì)DS、ES和NTD胎兒宮內(nèi)診斷具有重要的臨床價(jià)值[13]，孕中期血清學(xué)生化指標(biāo)篩查DS，方法簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，且無(wú)損傷性。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示：篩查結(jié)果為高危孕婦有409例，其中342例孕婦接受羊水穿刺進(jìn)行復(fù)診，確診DS胎兒9例(1例非 21-三體異常)，1例 ES；經(jīng)B超診斷2例NTD，均已選擇終止妊娠，成功阻止了先天缺陷兒的出生。分析還顯示，DS高危的孕婦，不一定生出DS患兒，也可能生其他染色體異常胎兒。河源地區(qū)屬貧窮落后的山區(qū)，經(jīng)濟(jì)、交通、文化等因素的落后，使大部分孕婦對(duì)DS篩查的相關(guān)知識(shí)了解不多，通常認(rèn)為產(chǎn)前篩查就是確診，高危就是指胎兒患病，最后選擇終止妊娠，導(dǎo)致部分孕婦對(duì)DS篩查持有抵觸和恐懼心理；一些孕婦又抱有僥幸心理，認(rèn)為自己夫妻雙方好好的，怎么會(huì)生出DS患兒呢，拒絕了產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，從而導(dǎo)致缺陷兒的出生。為減少缺陷兒的出生，除了需要好的專業(yè)技術(shù)外，還要加大宣傳DS篩查的重要性和必要性之力度，全面普及廣大孕婦對(duì)DS篩查的認(rèn)識(shí)，讓廣大孕婦能得到相關(guān)遺傳咨詢，選擇產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，預(yù)防先天缺陷兒的出生。

綜上所述，孕中期血清學(xué)"三聯(lián)法"(AFP+F-βHCG+uE3)篩查胎兒唐氏綜合癥是一種無(wú)創(chuàng)性手段，普遍開(kāi)展唐氏綜合癥篩查可預(yù)防出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)。

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