陸婷婷，王良平，丁琳

(1、平湖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 平湖314200；2、平湖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 平湖314201)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于周圍環(huán)境及正常人的皮膚、呼吸道、消化道等部位，是醫(yī)院感染的主要病原菌。不同醫(yī)院抗菌藥物的耐藥性相差較大，為了了解本院PA的臨床分布及耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥，我們對我院2010年至2013年臨床分離的PA耐藥性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選擇我院2010年1月至2013年12月臨床科室送檢的各類標(biāo)本，包括痰液、傷口分泌物、尿液、血液等，共分離銅綠假單菌443株，剔除相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 儀器和試劑 細(xì)菌分離所用血平板和麥康凱平板均購自鄭州安圖公司，MH瓊脂和藥敏紙片由杭州天和公司提供，細(xì)菌鑒定和藥敏所用儀器ATB微生物分析儀和試劑(ATB G-5和ID 32 E)均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 》第 3版[1]進(jìn)行操作,采用ATB微生物鑒定系統(tǒng)對分離株進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判定按照CLSI2010[2]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株，銅綠假單胞菌ATCC27853購于浙江省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 藥敏結(jié)果分析 采用WHONET5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 PA的標(biāo)本分布 2010年至2013年我院共分離PA443株，總檢出率為14.5%，逐年分離的PA分別為88株、95株、122株和138株，檢出率分別為11.5%、14.2%、15.1%、17.3%。標(biāo)本主要來自痰液 272株(61.4%)；傷口分泌物 84株(19.0%)；尿液44株(9.9%)占%；血液 15株(3.4%)； 其他標(biāo)本(腦脊液、胸腹水等)占6.3%。PA的科室分布：ICU檢出156株(35.2%)；呼吸內(nèi)科 133株(30.0%)；骨科 71株(16.0%)，外科46株(10.4%)；其他科室檢出37株(8.4%)。

2.2 PA對常用抗菌藥物的耐藥率 從443株P(guān)AE中檢出泛耐藥株40株，檢出率為9.0%。其中，ICU和外科的泛耐藥株檢出率較高，分別檢出22株、8株，檢出率為14.1%和17.4%。見表1。

表1 2010年至2013年P(guān)A對14種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

PA為條件致病菌，當(dāng)免疫力低下時(shí)極易成為條件致病菌。2013年，PA在我院主要病原菌的檢出中占第二位，僅次于大腸埃希菌。2010年至2013年，PA臨床分離的檢出率分別為11.5%、14.2%、15.1%、17.3%，其檢出率呈逐年上升的趨勢。標(biāo)本來源主要為呼吸道標(biāo)本，占61.4%，與同類報(bào)道的66.1%基本相似[3]，提示呼吸系統(tǒng)對銅綠假單胞菌的易感性最強(qiáng)。其次為傷口分泌物，占19.0%?？剖曳植贾饕訧CU和呼吸內(nèi)科為主，分別為35.2%和30.0%，這可能與患者多為慢性、基礎(chǔ)體質(zhì)差的老年人、病情危重、接受侵入性操作多、長期使用抗菌藥物及免疫抑制劑等藥物有關(guān)。值得注意的是，PA在傷口分泌物中的檢出率較高，提示應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)傷部位感染的控制。因此，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)對患者呼吸道，傷口，泌尿道的監(jiān)測和護(hù)理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

PA對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，獲得性耐藥性很常見。通過以上回顧性分析，我院PA對β-內(nèi)酰胺類的耐藥率從9.8%到99.3%，其中氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，均大于95%；哌拉西林的耐藥率從2010年的19.3%上升到2013年的25.4%；頭孢他啶從39.3%上升到52.2%；氨曲南從50.0%到65.2%；頭孢吡肟的耐藥率變化不大，耐藥率在22%左右；哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。其耐藥機(jī)制主要是獲得β－內(nèi)酰胺酶，細(xì)菌細(xì)胞外膜通透性的降低、菌體蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的改變[4]。喹諾酮類抗菌藥物廣泛用于治療PA的感染，與之對應(yīng)的耐藥率也逐年上升。環(huán)丙沙星從21.6%上升到29.7%；左氧氟沙星從22.7%上升到26.1%。PA對此類藥物的耐藥主要是由于DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的C亞單位突變引起[5]。PA對氨基糖苷類抗生素的耐藥性基本保持在一定的水平，妥布霉素的耐藥率在10.2%~14.5%，慶大霉素的耐藥率從2010年的22.7%回落到2012年的15.6%，2013年又上升到19.6%，但基本保持在20.0%左右的耐藥率。其主要耐藥有以下機(jī)制：產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶 (AME)；細(xì)胞膜膜通透性降低；主動(dòng)泵出外排機(jī)制[6]。其中阿米卡星的耐藥率在4.9%~12.5%，敏感率較高，但由于阿米卡星具有腎毒性，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。當(dāng)前，以亞胺培南為主要代表的碳青霉烯類藥物在全球被視作治療和控制革蘭陰性桿菌感染的強(qiáng)效抗菌藥物[7]，在臨床上醫(yī)生使用的非常普遍。因而在其選擇性壓力之下，造成PA對亞胺培南的耐藥率越來越高。4年來，我院亞胺培南的耐藥率從10.7%上升到22.5%，美羅培南從5.3%上升到18.8%。前3年亞胺培南的耐藥率為10.7%～13.4%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的24.7%[8]。但是，我院2013年對碳青霉烯類藥物的耐藥率明顯上升，耐藥率達(dá)到了22.5%和18.8%。我們對總共71株耐亞胺培南PA進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有46.7%的耐藥菌株來源于外科病房的傷口分泌物，且耐藥譜相似，與石葉夫[9]報(bào)道的一致。這應(yīng)該引相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)部門的重視，嚴(yán)防醫(yī)院的交叉感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，PA對碳青霉烯類藥物的耐藥性主要是由于外膜微孔蛋白O-prD2的缺乏或喪失導(dǎo)致外膜通透性降低所致，從而阻礙藥物到達(dá)細(xì)菌內(nèi)作用靶位[10]。此外，我院總共檢出了40株(9.0%)的PA泛耐藥株，其中，ICU和外科的泛耐藥株陽性檢出率較高，陽性率分別為14.1%和17.4%。有研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，不合理使用廣譜抗生素，有創(chuàng)機(jī)械通氣，導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿時(shí)間等都為多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素[11]。因此，合理使用抗菌藥物，減少不必要的有創(chuàng)操作，縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間，都是防止泛耐藥菌株產(chǎn)生關(guān)鍵。

本結(jié)果顯示，我院PA耐藥性在2012年總體上稍好，有些抗菌藥物還出現(xiàn)了耐藥率降低的情況，這可能由于當(dāng)年醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的各項(xiàng)法規(guī)、制度有關(guān)。但是2013年大部分抗生素耐藥率又出現(xiàn)了明顯的上升，因此，我院細(xì)菌耐藥性的增長趨勢不容忽視，切不可掉以輕心。醫(yī)院務(wù)必加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理工作，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作，減少侵入性操作，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素，微生物實(shí)驗(yàn)室要不斷提高檢測水平，動(dòng)態(tài)觀察PA的流行和耐藥性變遷，齊心合力預(yù)防與控制PA醫(yī)院感染和多藥耐藥菌株的產(chǎn)生。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版,南京:東南大學(xué)出版社,2006:738-740.

[2]Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standardsfor Alntimicrobial Susceptibility Testing[S].Fifteenth Informational Supplement,2010,M100-S20.

[3]陳建安,周靜,張麗華,等.2009至2010年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(5):539-540.

[4]侯飛,王玲,崔偉鋒,等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):4050-4052．

[5]Pai H,Kim JW,Kim J,et al.Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginasa clinical islates [J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(2):480-484.

[6]嚴(yán)蓮珍,仲華,劉祖德,等.呼吸道感染患者銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(3):583－584．

[7]董明駒,史莉,李萍.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(7):996－997．

[8]何桂芝,何祖光.銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(4):438-439.

[9]石葉夫,呂玉明.2005-2010年銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布及耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5393-5395．

[10]劉東華.多藥耐藥銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染現(xiàn)狀及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):604-605．

[11]盛燕軍,王志峰,何瑜佳.ICU多重耐藥菌的分布特征及危險(xiǎn)因素[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2013,23(9):2185－2187．