劉春華 王莉

絕經(jīng)后婦女宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)歸特點分析

劉春華 王莉

目的 統(tǒng)計分析絕經(jīng)婦女宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）的轉(zhuǎn)歸特點，探討對于絕經(jīng)婦女宮頸ASCUS的更合理有效的診療方案。 方法 收集2007年1月至2012年12月我院婦科門診診治的558例絕經(jīng)后婦女及同期診治的2927例未絕經(jīng)婦女臨床資料，回顧性分析研究絕經(jīng)后婦女與未絕經(jīng)婦女宮頸ASCUS檢出率和轉(zhuǎn)歸及HPV感染情況。 結(jié)果 絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS檢出率分別是6.99%（39／558）和7.31%（214／2927），無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。ASCUS患者中絕經(jīng)組和未絕經(jīng)組HPV感染率分別為20.51%（8／39）和21.96%（47／214），HPV多重感染率分別為7.69%（3／39）和5.61%（12／214），2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。在隨訪的33例ASCUS絕經(jīng)婦女中，24例陰道鏡檢查呈陽性，其中宮頸高級別病變檢出率為45.4%（15／33），宮頸鱗狀細(xì)胞癌檢出率為9.1%（3／33），顯著高于未絕經(jīng)婦女（P＜0.05）。 結(jié)論 對絕經(jīng)后婦女宮頸ASCUS病變的隨訪顯示，宮頸高級別病變檢出率和宮頸鱗狀細(xì)胞癌檢出率均高于未絕經(jīng)婦女，提示絕經(jīng)后婦女ASCUS病變更容易發(fā)展為宮頸高級別病變。臨床上對于ASCUS的絕經(jīng)婦女應(yīng)進(jìn)行宮頸薄層液基細(xì)胞等檢查（TCT）隨診和高危型HPV檢測，必要時行陰道鏡下宮頸活組織病理學(xué)檢查。病理結(jié)果陰性者仍應(yīng)定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)隨訪。

非典型鱗狀上皮細(xì)胞；絕經(jīng)女性；陰道鏡；人乳頭瘤狀病毒

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防的惡性腫瘤。預(yù)防的關(guān)鍵在于通過高效的篩查手段早期發(fā)現(xiàn)并早期治療癌前病變。目前宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test， TCT）是宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的主要手段［1］。值得注意的是，絕經(jīng)婦女和未絕經(jīng)婦女相比，宮頸病變特點不盡相同。絕經(jīng)婦女由于雌激素水平下降，導(dǎo)致宮頸細(xì)胞學(xué)更容易發(fā)生異型性改變［2］。但臨床中普遍存在的問題是對于絕經(jīng)后婦女性質(zhì)不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）是隨診觀察還是進(jìn)一步檢查或治療，目前觀點不一［3］。本研究擬通過回顧性分析研究絕經(jīng)婦女AS?CUS的轉(zhuǎn)歸特點，探討對于絕經(jīng)婦女宮頸ASCUS更合理有效的診療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月至2012年12月我院婦科門診就診行TCT檢查的婦女3498例，排除涂片不滿意，近期激素使用史，曾診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的高級別病變（CIN≥2級），子宮切除術(shù)后患者共13例，余3485例進(jìn)行臨床資料收集和隨訪。其中絕經(jīng)后婦女558例，占16.01%，平均（56.72±6.43）歲，未絕經(jīng)婦女2927例，占83.99%，平均（37.65±6.42）歲。

1.2 檢測方法

1.2.1 TCT：均采用脫落細(xì)胞采集刷收集宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)脫落細(xì)胞，置于裝有TinPrip保存液的容器中，經(jīng)Tin Prip2000系統(tǒng)處理和過濾，制成均勻的薄層涂片，固定、染色后經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師依據(jù)2001年國際癌癥協(xié)會推薦的TBS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱片判讀并簽發(fā)細(xì)胞學(xué)報告。

1.2.2 人乳頭瘤狀病毒（HPV）檢測：本實驗中行HPV檢測者取得標(biāo)本后均通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)擴(kuò)增標(biāo)本的DNA，再通過斑點印記雜交來檢測是否存在病毒基因及其分型，HPV亞型的基因分型中16種高危型包括：HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68和CP8304，5種低危型的HPV亞型包括HPV6、HPV11、HPV42、HPV43和HPV44［4］。

1.2.3 陰道鏡檢查：患者均在月經(jīng)干凈后3～4 d進(jìn)行檢查，若病人存在生殖道急性炎癥，先行對癥抗炎治療?；颊吲趴瞻螂缀笕“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰暴露宮頸，依次進(jìn)行宮頸形態(tài)學(xué)觀察、醋酸實驗、碘試驗，觀察上皮及血管情況，根據(jù)改良Reid評分系統(tǒng)進(jìn)行診斷。必要時取宮頸多點活組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 隨訪 ASCUS患者3～6月后復(fù)查TCT，隨訪12月，隨訪過程中出現(xiàn)ASCUS或更高級別的異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果，則行陰道鏡指導(dǎo)下宮頸活組織檢查；對于行陰道鏡檢查者，結(jié)果陰性則3～6月后復(fù)查TCT，結(jié)果陽性者行陰道鏡指導(dǎo)下宮頸活組織檢查術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS檢出率的比較TCT結(jié)果顯示ASCUS者253例，檢出率為7.26%，其中絕經(jīng)婦女為39例，檢出率為6.99%，未絕經(jīng)婦女ASCUS者214例，檢出率為7.31%，2組間ASCUS檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女HPV感染情況的比較 ASCUS患者行HPV分型檢測結(jié)果顯示，絕經(jīng)組HPV感染率為20.51%，未絕經(jīng)組為21.96%，2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。絕經(jīng)組和未絕經(jīng)組高危型HPV感染率分別為7.69%和6.54%，2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。ASCUS絕經(jīng)婦女中HPV多重感染率為7.69%，未絕經(jīng)婦女中為5.61%，2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1，2。

表1 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女HPV感染分型的比較（n，%）

表2 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女HPV多重感染的比較（n，%）

2.3 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS隨訪情況 未絕經(jīng)婦女214例，行宮頸細(xì)胞學(xué)隨訪共198例，隨訪12月出現(xiàn)ASCUS或更高級別細(xì)胞學(xué)異常行陰道鏡檢查者24例，直接行陰道鏡檢查65例，陰道鏡檢查結(jié)果陽性行宮頸活組織檢查共70例。絕經(jīng)婦女39例，行細(xì)胞學(xué)隨訪33例，隨訪12月出現(xiàn)ASCUS或更高級別細(xì)胞學(xué)異常行陰道鏡檢查者19例，直接行陰道鏡檢查8例，陰道鏡檢查結(jié)果陽性行宮頸活組織檢查共24例。

2.4 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS轉(zhuǎn)歸情況的比較 ASCUS絕經(jīng)婦女病理報告宮頸良性病變（包括宮頸炎、萎縮性改變、宮頸息肉、細(xì)胞反應(yīng)性改變、CIN 1級）占45.5%，宮頸高級別病變（CIN 2～3級）占45.4%，宮頸鱗狀細(xì)胞癌占9.1%。未絕經(jīng)婦女良性病變占77.8%，高級別病變占20.7%，宮頸鱗狀細(xì)胞癌占1.5%。統(tǒng)計學(xué)分析表明，絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女2組之間ASCUS轉(zhuǎn)歸情況有統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 ASCUS隨訪患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS轉(zhuǎn)歸情況的比較（n，%）

2.5 ASCUS患者中絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女ASCUS轉(zhuǎn)歸與HPV感染的關(guān)系 ASCUS絕經(jīng)婦女中宮頸高級別病變者中合并HPV感染7例，其中高危型HPV感染者3例；宮頸鱗狀細(xì)胞癌3例，均為HPV高危型感染。未絕經(jīng)婦女中宮頸高級別病變者合并HPV陽性5例，均為高危型HPV感染，其中多種HPV感染者3例；宮頸鱗狀細(xì)胞癌2例，均為HPV高危型多重感染。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制與HPV密切相關(guān)，通過宮頸細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測能早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變，是控制和預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵。TCT是宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的主要檢查方法，其有效性和實用性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可［5］。ASCUS是一組異型性比反應(yīng)性或炎癥引起的細(xì)胞學(xué)改變嚴(yán)重但數(shù)量和性質(zhì)不夠診斷為上皮內(nèi)損害的細(xì)胞，也是TCT報告中最常見的異常結(jié)果，其診斷率為3%～10%［6］。我國已步入老齡社會，≥60歲人群比例已高達(dá)13.26%。對于絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后雌激素水平降低，生殖道表現(xiàn)為萎縮性變化，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，乳酸桿菌數(shù)量減少甚至消失，局部抵抗力降低，更容易導(dǎo)致生殖道處于炎癥狀態(tài)。同時，宮頸的萎縮性變化表現(xiàn)為黏液分泌少，轉(zhuǎn)化區(qū)常退縮至宮頸管內(nèi)，取材時取自轉(zhuǎn)化區(qū)的細(xì)胞數(shù)量少，因此細(xì)胞學(xué)結(jié)果假陰性率高。目前關(guān)于絕經(jīng)后婦女宮頸篩查異常的研究報道很少。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS檢出率無差異。

Massad等［7］曾在大樣本研究中報道宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS的老年女性組織學(xué)檢查結(jié)果正常者為67%，CIN 3級為8%，宮頸癌為3%，CIN 3級和宮頸癌檢出率顯著高于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS的年輕女性。本研究中對于絕經(jīng)后婦女ASCUS患者宮頸細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，ASCUS絕經(jīng)婦女中宮頸高級別病變檢出率為45.4%，宮頸鱗狀細(xì)胞癌檢出率為9.1%，明顯高于未絕經(jīng)婦女。因此針對老年宮頸細(xì)胞的特點，婦科檢查時僅靠診視及宮頸細(xì)胞學(xué)篩查難以判斷宮頸病變程度，因此對絕經(jīng)后婦女宮頸細(xì)胞學(xué)異常者采取陰道鏡下宮頸活組織病理檢查非常必要。

HPV感染是宮頸癌的首要致病原因已經(jīng)明確，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸病變的主要原因［8］。HPV感染好發(fā)于年輕女性，大多為一過性，可自行消退，只有大約30%患者HPV感染后呈持續(xù)狀態(tài)，并在一些致癌因素和免疫因素共同作用下發(fā)展為宮頸癌。本研究表明，ASCUS絕經(jīng)婦女中HPV感染率為20.51%，未絕經(jīng)婦女HPV感染率為21.96%，宮頸高級別病變患者均為合并高危型HPV感染，也驗證了高危型HPV感染與宮頸癌的關(guān)系密切。Kiatpongsan等［9］研究表明宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS患者中，高危型HPV檢測對宮頸病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為85.7%、69.7%、34.3%、96.4%，提示高危型HPV對于宮頸病變的陰性預(yù)測值非常高。因此HPV檢測可作為ASCUS患者的分流手段，高危型HPV陰性者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨訪，高危型HPV陽性者行陰道鏡檢查。

綜上所述，絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平下降，導(dǎo)致宮頸細(xì)胞更容易發(fā)生異型性改變，其宮頸病變轉(zhuǎn)歸與未絕經(jīng)婦女不盡相同。對絕經(jīng)后婦女宮頸ASCUS病變的隨訪顯示，宮頸高級別病變檢出率和宮頸鱗狀細(xì)胞癌檢出率均高于未絕經(jīng)婦女，提示絕經(jīng)后婦女ASCUS病變更容易發(fā)展為宮頸高級別病變。臨床上對于ASCUS的絕經(jīng)婦女應(yīng)進(jìn)行TCT隨診和高危型HPV檢測，必要時陰道鏡下宮頸活組織病理學(xué)檢查病理結(jié)果陰性者仍應(yīng)定期宮頸細(xì)胞學(xué)隨訪。應(yīng)積極診治絕經(jīng)后婦女宮頸病變和HPV感染，從而提高廣大老年婦女的健康水平和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014?04?16）

The characteristics and outcomes of postmenopausal women diagnosed as atypical squamous cells of undetermined significance by cervical cytology

LIU Chun?hua，WANG Li．
Baoji Maternal and Child Health Hospital，Baoji 721000，China

Objective To explore the characteristics and outcomes of postmenopausal women diagnosed as atypical squamous cells of undetermined significance（ASCUS）. Methods From January 1，2007 to December 31，2012，the data of 558 postmenopausal women and 2927 premenopausal who had thinprep cytologic test in the Baoji Maternal and Child Health Hospital were evaluated.Comparative retrospective analysis of outcomes and human papilloma virus（HPV）infec?tions was carried out between postmenopausal women and premenopausal women who were diagnosed with ASCUS. Results The detection rate of ASCUS was 6.99%（39／558）and 7.31%（214／2927）respectively in postmenopausal women and premenopausal women（P＞0.05）.In postmenopausal women with ASCUS，the HPV infection rate and HPV multiple infection rate were 20.51%（8／39）and 7.69%（3／39）respectively，compared with 21.96%（47／214）and 5.61%（12／214）respectively in premenopausal women with ASCUS.The HPV infection status between postmenopausal women and premenopausal women had no statistical difference（P＞0.05）.45.4%（15／33）of postmenopausal women with ASCUS progressed to cervical intraepithelial neoplasia（CIN），and 9.1%（3／33）progressing to cervical squamous cell car?cinoma.The detection rate of CIN and cervical squamous cell carcinoma in postmenopausal women with ASCUS was signifi?cantly higher than that in premenopausal women with ASCUS（P＜0.05）. Conclusions Periodical follow?up and HPV detection should be assessed in postmenopausal women with ASCUS.The cytology follow?up per 3?6 months should be sug?gested in the postmenopausal women with negative pathological results.

atypical squamous cells of undetermined significance；postmenopausal women；colposcope；human papilloma virus

R 737.33

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.009

2014?05?22）

721000陜西省寶雞市，寶雞市婦幼保健院