吳海峰 楊慧云 尹秀鳳 朱筱娟 陳芳 張玲

T?sling尿失禁吊帶治療女性壓力性尿失禁療效觀察

吳海峰 楊慧云 尹秀鳳 朱筱娟 陳芳 張玲

女性壓力性尿失禁（SUI）是中老年婦女的常見病，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出。發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道約為29.8%～36.5%［1?2］，其中＞60歲女性SUI發(fā)病率可達(dá)47.5%［2］。無張力陰道吊帶術(shù)（TVT）是治療SUI的有效、微創(chuàng)術(shù)式，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可。而經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TOT）是在TVT基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，避免了損傷膀胱、尿道和引起恥骨后血腫的風(fēng)險(xiǎn)。我院在2009年10月至2013年2月期間對60例女性SUI患者行赫美T?sling尿失禁吊帶TOT術(shù)治療，取得了較好的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3年共手術(shù)60例，56例堅(jiān)持隨訪，年齡39～77歲，平均（53.0± 3.1）歲。病程0.5～33年，平均（4.0± 3.9）年。均為自然分娩的經(jīng)產(chǎn)婦，分娩次數(shù)1～8次，平均（2.0±1.7）次。3例并發(fā)糖尿病，4例合并高血壓，2例合并急迫性尿失禁，31例合并有程度不等的陰道前壁脫垂及子宮脫垂，B超殘余尿均陰性（＜50 ml）。均有程度不等的SUI癥狀，其中輕度尿失禁15例（25%），中度尿失禁15例（25%），重度尿失禁30例（50%）。分組標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］。采用主觀分度，輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，每周發(fā)作≥2次；中度：尿失禁發(fā)生在快走等日?；顒?dòng)時(shí)；重度：在站立時(shí)即發(fā)生尿失禁。既往曾口服抗生素、解痙藥物，其中23例行盆底肌肉訓(xùn)練治療，生物反饋治療，效果不佳。術(shù)前行膀胱頸抬高試驗(yàn)和壓力誘發(fā)試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、簡易膀胱容量測定、尿動(dòng)力學(xué)檢查確定診斷，并排除了神經(jīng)源性及其他病理性膀胱疾病。對老年患者全面評估臟器功能預(yù)測手術(shù)安全性，排除手術(shù)禁忌證［4］。

1.2 手術(shù)方法 60例均行腰硬聯(lián)合麻醉。取膀胱截石位，在平陰蒂水平與大腿內(nèi)側(cè)皺襞交界處取一約0.5 cm矢狀切口，陰道拉鉤暴露陰道，于陰道前壁正中距尿道外口約1 cm處的陰道黏膜上做一長1.5～2 cm縱切口，于黏膜下即尿道旁間隙直達(dá)恥骨降支內(nèi)側(cè)，右手握螺旋穿刺針，從大腿內(nèi)側(cè)皺裂處切口穿入，在左手食指的引導(dǎo)下，穿刺針緊貼恥骨降支內(nèi)側(cè)緣經(jīng)閉孔從陰道切口穿出，將赫美T?sling尿失禁吊帶套入穿刺針，拔出穿刺針，牽出吊帶，另一側(cè)同法，將可吸收部分無張力地置于尿道正下方。向膀胱內(nèi)注入250～300 ml生理鹽水，囑患者咳嗽或術(shù)者用力沖擊恥骨上膀胱區(qū)如有尿液流出，以1～2滴尿液漏出為宜，用解剖剪置尿道與吊帶之間保持張力（使吊帶無張力位于尿道下方），此時(shí)抽掉吊帶保護(hù)膜，平皮膚剪除多余的吊帶，以可吸收線間斷縫合陰道切口。陰道填塞碘伏紗布（6～8 h取出），留置尿管，24～48 h后拔出尿管，試行排尿。如伴有陰道前壁脫垂或子宮嚴(yán)重脫垂患者，同時(shí)行盆底重建術(shù)。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對患者的評價(jià)主要根據(jù)手術(shù)前后體檢，SUI的診斷試驗(yàn)，生活質(zhì)量評價(jià)和剩余尿測定及尿動(dòng)力學(xué)檢查等。診斷試驗(yàn)包括壓力試驗(yàn)和1 h尿墊試驗(yàn)［3］。壓力試驗(yàn)：患者截石位，觀察尿道口，咳嗽或用力增加腹壓同時(shí)有尿液溢出，腹壓消失后溢尿也同時(shí)消失則為陽性。1 h尿墊試驗(yàn)：試驗(yàn)開始前無需排尿，安放好已稱重的尿墊或衛(wèi)生巾，15 min飲水500 ml，散步和爬梯30 min，最后15 min下蹲起立10次、原地跑步1 min、劇烈咳嗽10次，彎腰在地板上拾小物體5次，洗手1 min。尿墊增重＞1 g為陽性。生活質(zhì)量評分采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（I?QOL）［3］。

治愈：壓力試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)陰性（＜2 g／h），生活質(zhì)量評分改善＞90%；顯效：尿失禁量減少＞50%，尿墊試驗(yàn)＜10 g／h，生活質(zhì)量評分改善75%～90%；無效：術(shù)后有改善，但達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者［5］。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 手術(shù)時(shí)間為20～32 min。術(shù)中出血20～50 ml，31例有陰道子宮脫垂患者同時(shí)行盆底重建術(shù)，56例患者經(jīng)過6～48月隨訪，54例有效，長期有效率為96.4%。56例患者術(shù)前1 h尿墊試驗(yàn)9～150 g，中位數(shù)56 g，術(shù)后1～3月54例患者1 h尿墊試驗(yàn)為0～5 g，術(shù)后1年為1～5 g，有2例無明顯改善，術(shù)后1～3月、術(shù)后1年尿墊試驗(yàn)與術(shù)前相比有顯著差異（P＜0.01）；術(shù)前I?QOL 25～56分，中位數(shù)30.3分，54例術(shù)后1～3月I?QOL 88.6～100分，中位數(shù)95.3分，術(shù)后1年86.5～98分，中位數(shù)94.6分，有2例無明顯改善，術(shù)后1～3月、術(shù)后1年I?QOL與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 3例術(shù)后出現(xiàn)急迫性尿失禁現(xiàn)象，經(jīng)盆底康復(fù)治療及口服舍尼亭好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后1月仍漏尿并出現(xiàn)頑固性尿頻、尿急癥狀，經(jīng)抗炎、舍尼亭等治療后，癥狀時(shí)好時(shí)壞，1年后尿動(dòng)力學(xué)檢查為混合型尿失禁，以SUI為主，再次行TVT術(shù)并口服舍尼亭治愈；1例術(shù)后2月復(fù)發(fā)漏尿，4例術(shù)后發(fā)生尿潴留，3例延長導(dǎo)尿時(shí)間后或（和）經(jīng)反復(fù)尿擴(kuò)用金屬尿道探子向下壓后尿潴留消失，1例在術(shù)后3周行吊帶松解手術(shù)治愈；6例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)大腿酸痛，無特殊處理，1周后自行緩解。無膀胱穿孔和吊帶侵蝕發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)閉孔入路TOT手術(shù)，操作簡便，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少。TVT手術(shù)主要并發(fā)癥是膀胱損傷（0～25%）。TOT術(shù)式很少發(fā)生膀胱穿孔。一般來講，TOT術(shù)式有從里到外，或從外到里2種術(shù)式。目前，這2種術(shù)式實(shí)際應(yīng)用的優(yōu)越性無明顯差別。術(shù)后最常見并發(fā)癥是尿潴留。本研究發(fā)生4例，經(jīng)處理均在短期內(nèi)恢復(fù)。尿潴留發(fā)生原因一般是尿道下放置吊帶太緊，或者是術(shù)后短期內(nèi)局部組織水腫或初次排尿失調(diào)。第2個(gè)原因是吊帶在以后時(shí)間里要收縮，這就改變了吊帶的張力。另一個(gè)可能發(fā)生的并發(fā)癥是吊帶侵蝕［6］。

赫美T?sling尿失禁吊帶TOT術(shù)解決了這2個(gè)問題。T?sling吊帶由兩側(cè)面的單絲不可吸收聚丙烯補(bǔ)片和1 cm寬可吸收單絲縫線制成（圖1）。該手術(shù)材料經(jīng)過美國食品藥品管理局（FDA）和歐盟（CE）批準(zhǔn)。T?sling吊帶結(jié)合可吸收材料能防止隨時(shí)間推移在尿道下方張力增加。吊帶的中間部分100 d后會(huì)水解溶解，使無張力懸吊吊帶留在尿道周圍，支持筋膜，在尿路下方形成真正的無張力吊帶。由于術(shù)后3月補(bǔ)片收縮可能會(huì)消失，所以不會(huì)在尿道下方形成張力，也減少了局部侵蝕的可能。目前已成為許多發(fā)達(dá)國家治療女性SUI的主要方法。

圖1 T?sling尿失禁吊帶結(jié)構(gòu)

3.2 手術(shù)并發(fā)癥及防治 TOT手術(shù)并發(fā)癥主要有：（1）排尿困難與尿潴留；（2）出血；（3）感染；（4）嚴(yán)重尿頻、尿急癥狀；（5）大腿肌及閉孔神經(jīng)分支損傷或刺激；（6）陰道損傷；（7）吊帶侵蝕等。本研究遇到的并發(fā)癥有排尿困難4例，尿頻尿急3例，大腿痛6例。防治并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：（1）術(shù)前注意鑒別診斷，常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，排除急迫性尿失禁和神經(jīng)源性膀胱等手術(shù)禁忌證。（2）輕中度尿失禁先行保守性治療，如盆底康復(fù)治療、凱格爾運(yùn)動(dòng)、藥物治療等，無效者經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查確診SUI再手術(shù)，提高患者接受度和滿意度。（3）排尿困難與尿潴留主要原因是SUI患者膀胱逼尿肌收縮力降低，或手術(shù)時(shí)吊帶張力調(diào)整較緊或位置不當(dāng)。我們的做法是術(shù)中吊帶放置到位后向膀胱內(nèi)注入300 ml生理鹽水，囑患者咳嗽或術(shù)者用力按壓腹部恥骨上膀胱區(qū)，如有尿液流出，以少量（＜10 ml）尿液漏出為宜。懸吊張力的控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中可用解剖剪置于尿道與吊帶之間以保持一定的間隙，此時(shí)抽掉吊帶保護(hù)膜，要使尿道與吊帶保持一解剖剪的距離，注意在放置吊帶時(shí)，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整其位置，防止吊帶過高，并盡量放置于尿道中段。同時(shí)注意若術(shù)前最大尿流率≤20 ml／s，則TOT吊帶術(shù)后發(fā)生尿潴留的可能性明顯增加［7］，故建議術(shù)前行最大尿流率檢查。如果在術(shù)后1周內(nèi)排尿困難明顯，可以用金屬尿道探子擴(kuò)張或向下壓尿道松弛吊帶，如果術(shù)后尿道水腫或尿道感染所致排尿困難與暫時(shí)尿潴留，只需留置導(dǎo)尿1～2周同時(shí)抗感染治療，則癥狀可緩解，若經(jīng)上述處理后癥狀仍不能緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)尿管2～3周，如仍不能排尿，應(yīng)切開陰道前壁對吊帶稍作游離后予以切斷，一般術(shù)后患者可立即恢復(fù)排尿，亦不影響療效。（4）吊帶放置時(shí)要將中間可吸收部分放置在尿道下方，作者經(jīng)驗(yàn)是用2把止血鉗分別夾于可吸收部分邊緣，防止抽外套膜時(shí)發(fā)生偏移。（5）大腿肌及閉孔神經(jīng)分支損傷或刺激：是經(jīng)閉孔路徑手術(shù)特有并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為受累一側(cè)的下肢活動(dòng)障礙和（或）大腿根部疼痛［5］，本組有6例出現(xiàn)此類癥狀，而且均發(fā)生在右側(cè)。分析可能跟右側(cè)為術(shù)者用左手操作，相對來說沒有右手操作熟練和靈活，導(dǎo)致穿刺方向掌握不夠準(zhǔn)確損傷大腿肌肉及閉孔神經(jīng)分支有關(guān)。但疼痛持續(xù)時(shí)間均＜1周。

本組資料中沒有出現(xiàn)血管損傷出血，吊帶侵蝕，膀胱尿道損傷及嚴(yán)重的性生活疼痛等并發(fā)癥。

3.3 尿失禁復(fù)發(fā) 本組2例復(fù)發(fā)，尿失禁復(fù)發(fā)主要是術(shù)后吊帶移位，與術(shù)中吊帶張力過松和（或）術(shù)后過早重體力勞動(dòng)和性生活有關(guān)，所以術(shù)中一定要注意吊帶松緊度及吊帶是否位于尿道中段，同時(shí)術(shù)后禁重體力勞動(dòng)3～4周，禁性生活1月。

總之，T?sling經(jīng)TOT吊帶術(shù)治療女性SUI的長期有效率高、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全、有效、微創(chuàng)的術(shù)式。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.026

2014?06?08）

214200江蘇省無錫市，宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

楊慧云，Email：staff027＠yxph.com