鄒曉平

·專題論壇·

前言
——老年消化道出血的診治進(jìn)展

鄒曉平

鄒曉平 教授

老年人消化道出血較為常見，但是老年人常合并有心、腦血管等多臟器疾病，引起出血的病因復(fù)雜，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高?！?0歲老年人上消化道出血死亡率高于中青年人，死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素通常包括高齡、合并癥、心動過速和低收縮壓等［1］。

老年患者中多種心腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，老年人常使用非甾體類消炎藥（NSAIDs）、抗凝藥及抗血小板藥物等作為這一領(lǐng)域治療的重要藥物。除此之外，老年患者可能還服用激素、抗菌藥物、磺脲類降糖藥等，也可以導(dǎo)致上消化道出血。因此，了解這些藥物導(dǎo)致上消化道出血的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及防治措施對治療相關(guān)病因?qū)е碌某鲅^為重要。老年人消化道出血的常見原因除藥物因素外，還有消化性潰瘍伴出血、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血等。老年人上消化道腫瘤的發(fā)生率增加，食管癌及胃癌也可以引起上消化道出血。對于下消化道出血，結(jié)腸出血主要原因?yàn)榻Y(jié)腸癌或結(jié)腸息肉。小腸出血發(fā)生率較上消化道出血低，臨床表現(xiàn)無特異性，加之小腸長、彎曲及移動度大，位于中消化道，診斷比較困難。老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，增加了診療難度。血管病變?yōu)槔夏晷∧c出血的首位原因，其次有小腸潰瘍［2］、小腸腫瘤［3］等。另外，老年患者常合并有多種慢性疾病，其疾病自然病程、病理改變和治療處置包括藥物的應(yīng)用均可能成為小腸出血的危險(xiǎn)因素。阿司匹林劑量增加也增加了阿司匹林相關(guān)的小腸出血風(fēng)險(xiǎn)。

老年人消化道出血的臨床表現(xiàn)不典型，患者多以黑便就診，也有些患者以嘔血為首發(fā)癥狀。因老年患者常服用NSAIDs，因此即使?jié)兂鲅?，多沒有典型的腹痛癥狀，常表現(xiàn)為無痛性潰瘍出血。老年人消化道出血的診斷依賴于內(nèi)鏡檢查。胃鏡可以明確食管、胃、十二指腸腫瘤伴出血，良性潰瘍伴出血，食管胃底靜脈曲張破裂出血等。NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血患者出現(xiàn)胃潰瘍的比例明顯增高。NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血女性患者比例增加，以老年人多見［4?5］。既往有消化道潰瘍病史者，服用NSAIDs發(fā)生潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。結(jié)腸鏡可以發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及息肉，對于小腸出血，診斷較為困難，必要時(shí)行小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查。血管畸形導(dǎo)致出血必要時(shí)行腸系膜數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

老年人消化道出血處理原則：停用引起消化道出血的藥物，如NSAIDs、抗血小板藥物及激素等。監(jiān)測生命體征，中心靜脈壓監(jiān)測下擴(kuò)容及輸血治療。藥物在消化道出血治療中發(fā)揮重要作用，老年人上消化道出血的治療早期應(yīng)使用抑酸藥物治療，對預(yù)后至關(guān)重要。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH，不但可以治療消化性潰瘍，而且有利于止血和預(yù)防再出血。既往有上消化道出血病史的服用抗血小板藥物的患者需同時(shí)口服質(zhì)子泵抑制劑。血管加壓素是目前治療食管胃靜脈曲張出血使用最廣泛的藥物，可加用硝酸甘油，以減少垂體后葉素的不良反應(yīng)。生長抑素及其類似物在治療門靜脈高壓消化道出血中具有良好效果。其他止血藥物需要合理應(yīng)用才能有效止血。老年人使用NSAIDs導(dǎo)致上消化道出血應(yīng)首先停用NSAIDs藥物，輸血、擴(kuò)容，并用抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑。內(nèi)鏡止血在明確診斷及治療中極其重要，根據(jù)出血情況選擇注射止血、熱凝止血或鈦夾止血等。小腸出血診斷困難，治療應(yīng)根據(jù)病變不同而選擇不同方法，可選擇內(nèi)鏡下治療、栓塞治療及激素治療等。

總之，老年人消化道出血病因多樣，臨床表現(xiàn)不典型，診斷較為困難，需合理運(yùn)用內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查明確診斷。上消化道出血需采用抑酸治療，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡治療，對小腸出血，如腫瘤或血管畸形引起，需手術(shù)治療。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.001

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