江明宏 羅軍 汪明慧 崔英凱 黃雄 張剛 曹雪濱 劉紅濤

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)急性心包填塞臨床分析

江明宏 羅軍 汪明慧 崔英凱 黃雄 張剛 曹雪濱 劉紅濤

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后急性心包填塞的早期診斷、治療及其預(yù)防措施。 方法 回顧性分析2009年5月至2014年4月中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院完成的4800例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中并發(fā)急性心包填塞4例，其中男2例，女2例，平均（63.25±11.76）歲。 結(jié)果4800例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中發(fā)生急性心包填塞4例，發(fā)生率為0.08%。4例發(fā)生于慢性完全閉塞性病變，其中前降支2例，回旋支1例，右冠狀動(dòng)脈1例。導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈穿孔4例。3例行心包穿刺置管持續(xù)引流、魚精蛋白中和肝素；1例為帶膜支架覆蓋冠脈內(nèi)穿孔處，4例搶救成功。 結(jié)論 急性心包填塞是PCI治療嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷并及時(shí)治療是減少死亡率的關(guān)鍵。

冠狀動(dòng)脈介入治療；并發(fā)癥；心包填塞；冠狀動(dòng)脈穿孔

急性心包填塞（acute cardiac tamponade，ACT）是心血管介入治療中嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥之一［1］，也是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在短時(shí)間內(nèi)即可引起心肌梗死甚至死亡。盡早識(shí)別及迅速而正確處理是使病人轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。本文對(duì)中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院心內(nèi)科近5年來PCI并發(fā)的4例出現(xiàn)ACT患者進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生原因及早期診斷處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院心內(nèi)科自2009年5月至2014年4月共完成PCI 4800例，發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔4例。男2例，女2例，年齡53～80歲，平均（63.25±11.76）歲。其中急性前壁心肌梗死1例，陳舊性下壁心肌梗死1例，陳舊性前間壁心肌梗死1例，陳舊性下壁合并前壁心肌梗死1例。合并糖尿病1例，合并高血壓2例。4例患者3例為擇期PCI，1例為急診PCI，對(duì)4例患者發(fā)生ACT的原因、早期診斷及處理進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 冠狀動(dòng)脈穿孔的分型（Ellis分型）［2］根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象分為3型。Ⅰ型：破口局限于動(dòng)脈外膜下，造影可見局部潰瘍或蘑菇狀突出；Ⅱ型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏；Ⅲ型：造影劑經(jīng)破口持續(xù)外漏。

1.3 ACT的診斷 （1）術(shù)中行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)造影劑外漏；（2）PCI術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、血壓下降伴心率變快；（3）X線透視心影擴(kuò)大或心臟超聲檢查心包積液增多。

2 結(jié)果

2.1 ACT的早期臨床表現(xiàn) 4例患者在術(shù)中或術(shù)后，突然出現(xiàn)呼吸困難加重伴血壓下降，心率增快，透視發(fā)現(xiàn)心影增大。3例患者術(shù)后0.5～3 h出現(xiàn)不同程度的氣短、呼吸困難伴全身大汗、心率增快、血壓下降、心音低鈍，最終行床旁心包彩超明確心包填塞。

2.2 穿孔血管病變特征及穿孔血管分型 冠狀動(dòng)脈穿孔4例，發(fā)生率為0.08%。穿孔的冠狀動(dòng)脈血管：前降支2例、右冠狀動(dòng)脈1例，回旋支1例，其中前降支慢性完全閉塞病變（CTO）病變1例，右冠脈CTO病變1例，回旋支CTO病變1例；急性前降支閉塞1例；導(dǎo)絲穿出血管3例，其中Pilot 50導(dǎo)絲1例，Miracle 6導(dǎo)絲1例，Prohress 80及Miracle 3導(dǎo)絲1例；高壓球囊后擴(kuò)張致血管破例1例。4例穿孔血管的造影特點(diǎn)行Ellis分型：Ⅱ型穿孔2例，Ⅲ型穿孔2例。

2.3 治療 Ⅱ型穿孔2例，其中2例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲（圖3，圖4），病例4立即予以球囊低壓（3～4 atm）貼堵血管破口，心包穿刺置管持續(xù)引流（在X線下）；病例3術(shù)后1 h后出現(xiàn)心包填塞給予心包穿刺抽出不凝血200 ml，引流管引出，定期復(fù)查心臟彩超觀察心包積液量；Ⅲ型穿孔2例，病例1給予帶膜支架覆蓋冠脈穿孔處；病例2給予魚精蛋白30 mg＋抽出血性液體850 ml＋豬尾導(dǎo)管留置。見表1、圖1～4。

2.4 存活情況及預(yù)后 4例患者均好轉(zhuǎn)出院。存活4例患者中1例隨訪6年，1例患者隨訪2月，1例患者隨訪3月，1例患者隨訪半月，均無嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

表1 4例冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)急性心包填塞患者臨床資料

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例3

圖4 病例4

3 討論

ACT是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，并且非常罕見，但處理不及時(shí)可危及患者生命。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.15%～0.25%［3］，穿孔后心包填塞發(fā)生率為24%～42%，病死率高達(dá)10%［4］。

冠狀動(dòng)脈穿孔、破裂是PCI引起心包積血和填塞的重要原因，一般常見于指引導(dǎo)絲穿孔，其次見于球囊過度擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、惡心、呼吸困難、大汗、氣促、煩躁不安甚至意識(shí)不清，伴隨血壓迅速下降（靜推多巴胺注射液）、皮膚濕冷等臨床特征，早期識(shí)別非常重要。對(duì)于突發(fā)血壓下降患者要警惕ACT可能，而X線及床旁心臟彩超有助于早期診斷。需與迷走神經(jīng)反射相鑒別，即出汗、血壓低、心率減慢，經(jīng)給予補(bǔ)液、阿托品或多巴胺升壓治療后迅速緩解［5］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)發(fā)生ACT時(shí)血壓顯著降低，迷走神經(jīng)張力顯著增加，并且有壓倒原先交感神經(jīng)張力增高的趨勢(shì)［6］。并且對(duì)于冠脈穿孔引起的心包填塞的處理策略，須取決于冠脈穿孔的大小、出血量和速度以及患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，而在處理過程中，早期及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別心包填塞是搶救患者的關(guān)鍵。當(dāng)明確發(fā)生心包填塞后，應(yīng)立即予心包穿刺減壓，如有條件可在心臟B超指引下行心包穿刺，因心臟超聲可通過不同角度對(duì)心包積液進(jìn)行多個(gè)切面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的圖像觀察，是診斷心包積液的金標(biāo)準(zhǔn)，沒有床旁B超或患者病情不許可，可立即根據(jù)解剖部位進(jìn)行盲穿。

Ellis分型為臨床評(píng)估預(yù)后提供了較好的參考［7］。Ⅰ型為完全包裹性穿孔，但有遲發(fā)心包填塞的可能，有時(shí)與局限性?shī)A層難以區(qū)分。Ⅱ型穿孔為限制性滲漏，預(yù)后相對(duì)良好。但因造影劑滲出緩慢，術(shù)中每次顯影時(shí)間較短，有可能觀察不到造影劑滲出，使診斷和處理時(shí)間延遲。本研究病例4例，Ⅱ型穿孔2例，在術(shù)后30 min至2 h期間出現(xiàn)癥狀，先后給予積極心包穿刺并置管引流，回輸心包不凝血，取得較好的效果。Ⅲ型穿孔造影劑呈噴射狀漏出，可迅速出現(xiàn)心包填塞，預(yù)后兇險(xiǎn)，即使經(jīng)積極處理，各種不良心臟事件發(fā)生率仍遠(yuǎn)高于前2型。報(bào)道顯示，Ⅲ型穿孔的死亡率為7%～44%，高達(dá)40%的病例可出現(xiàn)心包填塞，20%～40%病例需緊急行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）［8］。本研究4例病例中，Ⅲ型穿孔2例，經(jīng)帶膜支架的覆蓋，積極的球囊貼堵，魚精蛋白中和肝素和及時(shí)的心包穿刺引流后均搶救成功。

冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、手術(shù)器械的選擇及操作技術(shù)有關(guān)。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺及操作不當(dāng)，也是冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生的重要原因之一［5］。CTO、嚴(yán)重鈣化、小血管成角病變或嚴(yán)重彎曲病變、年齡大合并糖尿病等為穿孔易患因素；選用中等硬度或更硬的導(dǎo)引鋼絲，球囊直徑過大，支架置入后高壓擴(kuò)張以及斑塊旋磨或激光治療等均可能導(dǎo)致穿孔［9］。本組病例中，3例是慢性閉塞病變，主要是導(dǎo)絲穿刺出血管外引起冠狀動(dòng)脈穿孔，1例是急性閉塞病變，是高壓球囊壓力過大。

通過本文4例病例，指引導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張引起ACT提醒我們?cè)谶x擇中等強(qiáng)度以上的導(dǎo)絲，需注意以下3點(diǎn)：（1）在操作較硬導(dǎo)絲時(shí)，尤其是親水涂層的超滑導(dǎo)絲，動(dòng)作要輕柔避免損傷，并且其尖端位置不易過深，導(dǎo)絲每前進(jìn)一段距離應(yīng)更換體位觀察導(dǎo)絲是否偏離血管腔。對(duì)于慢性閉塞病變，判斷導(dǎo)絲在血管遠(yuǎn)端真腔內(nèi)后再行球囊擴(kuò)張，對(duì)鈣化病變，使用能打開球囊的最小壓力，最好使用高壓球囊，球囊與血管直徑比應(yīng)是1∶1。（2）預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張球囊及支架直徑選擇應(yīng)準(zhǔn)確。（3）應(yīng)注意球囊的擴(kuò)張及支架的釋放壓力大小的控制［10］。

PCI術(shù)后并發(fā)ACT病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，死亡率較高。嚴(yán)格掌握心血管介入的適應(yīng)證，嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行操作，操作要輕柔，介入術(shù)中是要密切注意患者生命體征、癥狀以及影像學(xué)出現(xiàn)的改變，當(dāng)發(fā)生心包填塞時(shí)應(yīng)該鎮(zhèn)靜、果斷、準(zhǔn)確評(píng)估其病情，合理、準(zhǔn)確地決定采用保守治療、心包穿刺引流，導(dǎo)管室儲(chǔ)備帶膜支架，或者外科修補(bǔ)等搶救方式，以更好地挽救患者的生命。

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Clinical analysis of the complication of pericardial tamponade due to percutaneous coronary intervention

JIANG Ming?hong，LUO Jun，WANG Ming?hui，CUI Ying?kai，HUANG Xiong，ZHANG Gang，CAO Xue?bin，LIU Hong?tao．
De?partment of Cardiology，No．252 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Baoding 071000，China

Objective To investigate the early diagnosis，treatment of pericardial tamponade due to the treatment of percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods Clinical data of four cases of acute pericardial tamponade after coro?nary intervention therapy from May 2009 to April 2014 in No.252 Hospital of PLA was collected for retrospective analysis，including 2 men and 2 females with an average age of（63.25±11.76）. Results There were four patients with acute per?icardial tamponade of 4800 cases undergoing PCI，and the occurrence rate was 0.08%，all of which occurred in treatment of chronic total occlusion lesion.Guidewires pierced through coronary artery during performation in the 4 cases.Among these patients，2 cases were left anterior descending artery occlusion，and 1 was circumflex artery occlusion，and 1 was right cor?onary artery occlusion.Routine pericardiocentesis and continuous drainage were carried out in 3 patients.Besides，protamine was used as an antidote to heparin.We used covered stents in 1 case.All the four patients survived after emer?gency treatment. Conclusions Acute pericardial tamponade is a serious complication of percutaneous coronary interven?tion.And early identification and correct treatment are the keys for reducing fatal cardiac events.

coronary intervention；complication；pericardial tamponade；coronary perforation

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.007

2014?05?08）

071000河北省保定市，中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院心內(nèi)科