馮德光 劉澤 王魯妮

隨著生活及醫(yī)學(xué)水平的不斷進步，國人的平均壽命較前顯著延長，老年人的甲狀腺功能變化逐漸引起重視［1-3］，老年患者甲狀腺功能異常的早期發(fā)現(xiàn)與診治也有較多探討［4-5］，但該方面的研究主要集中在其他疾病引發(fā)甲狀腺功能變化的機制［6-8］以及對老年人甲狀腺疾病的干預(yù)方案等［9］，在甲狀腺功能變化對其他靶器官的影響也基本局限在甲狀腺相關(guān)的心肌病或心律失常［10-11］以及與認知的關(guān)系［12］，對甲狀腺功能異常導(dǎo)致的心血管疾病嚴重程度方面的研究較少［13］。筆者對2008年來本院體檢及住院的老年人甲狀腺功能變化以及此后該人群的全球急性冠狀動脈事件(global register acute coronary events，GRACE)評分情況進行了追蹤研究，為揭示老年人甲狀腺功能變化與心血管疾病的潛在關(guān)聯(lián)，對老年性臨床及亞臨床甲狀腺功能變化的認識及干預(yù)提供積極的參考。

1 對象與方法

1.1 樣本選擇 選擇自2008年1月至2013年1月長期在我院體檢及就醫(yī)的老年人，無陣發(fā)性或者持續(xù)性心房纖維性顫動，無惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死病史，無心功能Ⅲ級以上病史，年齡65～96歲，平均(76.71±7.53)歲，均為男性，以上情況以2008年1月為準。

1.2 研究方法 根據(jù)本院專家意見規(guī)范治療心血管疾病，以《中國成人血脂異常防治指南》為指導(dǎo)［14］，并督促確保每個病人于2008年1月開始長期規(guī)范強化降脂治療。追蹤病人，每60 d統(tǒng)計清晨空腹靜脈血的甲狀腺功能，包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)、游離甲狀腺素(fT4)、促甲狀腺激素(TSH)，采用瑞士羅氏公司電化學(xué)發(fā)光儀2010型號機器及對應(yīng)試劑，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法藥盒測定，鑒于胺碘酮對甲狀腺功能指標的影響，剔除在此期間使用胺碘酮的病人，各項指標取平均值;統(tǒng)計GRACE評分情況，取GRACE評分的最高值，評分細則見表1;統(tǒng)計上述病人的體質(zhì)量指數(shù)及血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)(設(shè)備采用日立7600全自動生化分析儀，采用中生北控生物科技有限公司的系列試劑)等指標，取平均值。無中途退出或死亡病人，最終入圍病人140人，至2013年1月調(diào)查結(jié)束時，共有心肌梗死病人34人，心功能Ⅲ級以上者56人，心跳驟停病史0人。

表1 GRACE評分細則(分)

1.3 分組 以0.49～4.67 mIU/L作為TSH的正常值，將病人分為TSH正常組、TSH低于正常組、TSH高于正常組。其余指標也以同等方法處理，T3正常值取0.45 ～1.37 ng/ml、T4 正常值取4.5 ～12 μg/dl、fT3 正常值取1.45～3.48 pg/ml、fT4正常值取0.71～1.85 ng/dl。分別比較3組的GRACE得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0，以體質(zhì)量指數(shù)、TC、TG、INR等指標為控制條件，對GRACE評分與甲狀腺功能各指標(T3、T4、fT3、fT4、TSH)的平均值進行統(tǒng)計描述及偏相關(guān)分析，揭示甲狀腺功能與心血管事件嚴重程度的相關(guān)性。3組間GRACE評分的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 從2008年1月算起140名老年人T3平均值為(3.14±11.10)ng/ml;T4的平均值為(103.65±27.63)μg/dl;TSH平均值為(3.62±6.25)mIU/L;GRACE評分最高值為(148.58±27.84)分。

2.2 甲狀腺功能指標與GRACE的相關(guān)性分析 以體質(zhì)量指數(shù)、TC、TG、年齡等指標為控制條件，對GRACE 評分與甲狀腺功能各指標(T3、T4、fT3、fT4、TSH)的平均值進行偏相關(guān)分析，顯示各甲狀腺指標的平均值均與GRACE評分的最高值之間無明顯線性相關(guān)，見表2。

2.3 不同甲狀腺功能指標分組后GRACE的比較將 140 人的 T3、T4、fT3、fT4、TSH 分為正常組、低于正常組、高于正常組3組，采用單因素方差分析進行組間GRACE評分差異的分析，結(jié)果顯示TSH正常組、低于正常組、高于正常組的3組間存在顯著性差異(P=0.021)，見表3。其余各個指標的組間未顯示出GRACE評分的顯著性差異。

表2 140名老年男性甲狀腺功能指標與歷年GRACE評分最高值的相關(guān)性

表3 TSH分組情況與GRACE評分最高值的關(guān)系

3 討論

近年來甲狀腺功能異常與腦血管疾病之間的關(guān)聯(lián)逐漸被學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其機制也有學(xué)者做了一些探討，但甲狀腺及相關(guān)的內(nèi)分泌異常與心血管疾病的關(guān)系研究較少。

本研究結(jié)果顯示，T3、T4、fT3、fT4、TSH 等甲狀腺功能指標與老年人心血管疾病嚴重程度并無線性相關(guān)關(guān)系，即不存在簡單的遞增或遞減關(guān)系。但進一步分組研究發(fā)現(xiàn)，TSH功能高于正常或低于正常，心血管疾病的危重程度均顯著低于TSH正常的老年人。

一般認為，甲狀腺功能變化可能導(dǎo)致心律失?；蛳嚓P(guān)的心肌病變，甲狀腺功能變化引起心臟功能變化以及心臟突發(fā)事件的發(fā)生概率的現(xiàn)象似乎并不足為奇，然而以往根據(jù)來自于一般成年人的常識，長時間甲狀腺功能亢進可引起甲亢性心肌病，導(dǎo)致心功能不全，或者引起心房纖顫，導(dǎo)致血栓相關(guān)性疾病;而甲狀腺功能減退同樣引起心肌病變，長期不予糾正似乎也引起心功能減退。但本文數(shù)據(jù)卻顯示，老年男性甲狀腺功能的變化與心臟疾病預(yù)后之間無相關(guān)關(guān)系，這可能與老年人甲狀腺功能異常的原理或其他背景情況與一般成年人不同有關(guān)，有待于進一步研究。

已經(jīng)有學(xué)者提出，甲狀腺功能減退有可能合并肥胖，部分病人可能通過甲狀腺激素補充療法減輕肥胖，但也可能導(dǎo)致不良后果［15］，而且甲狀腺功能異常的患者出現(xiàn)血脂異常的變化較為常見，眾所周知，血脂異常與動脈硬化的關(guān)系已經(jīng)非常明確，事實上關(guān)于甲狀腺功能減退與動脈硬化的關(guān)系也曾經(jīng)開展過許多研究［16-20］。鑒于甲狀腺功能異常的長期干預(yù)措施不能完全排除其負面影響［21］，老年人甲狀腺功能異常的治療應(yīng)當慎重。

盡管甲狀腺功能異常的診斷與治療目前已經(jīng)基本成熟，但老年人甲狀腺功能異常與心血管突發(fā)事件概率的直接關(guān)聯(lián)卻鮮有文獻提及。TSH的變化與心血管事件嚴重程度的具有顯著性關(guān)聯(lián)，也許是因為，在垂體功能基本正常的情況下，TSH的變化反映的是機體對于甲狀腺功能的調(diào)節(jié)，不排除TSH的變化是機體主動調(diào)節(jié)的結(jié)果，然而這一點我們還需要進一步驗證。

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