董靖德

腦萎縮與認(rèn)知障礙

董靖德

董靖德 副主任醫(yī)師

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦萎縮的情況變得比較常見(jiàn)，而腦萎縮多伴有認(rèn)知功能下降或癡呆的表現(xiàn)，現(xiàn)將腦萎縮與認(rèn)知障礙二者的相關(guān)性以及研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦萎縮的定義

腦萎縮是指各種原因所引起的腦組織結(jié)構(gòu)體積縮小，腦實(shí)質(zhì)減少，腦質(zhì)量減輕，腦細(xì)胞數(shù)目減少，腦回變平，腦溝增寬增深，腦室、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大［1］。腦萎縮包括正常老年人腦萎縮和有認(rèn)知功能障礙老年人的腦萎縮。正常老年人腦萎縮一般是指人腦溝平均寬度，三腦室寬度隨著年齡的改變均有改變，這種改變?cè)?0歲以后更為明顯，即使各臟器功能均正常的老年人也不例外［2］。正常老年人腦萎縮的發(fā)生被認(rèn)為是不可抗拒的生理過(guò)程。而有認(rèn)知功能障礙老年人的腦萎縮是在正常老年人腦萎縮的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了記憶障礙等臨床癥狀，是中老年人常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性退化性疾病。腦萎縮是癡呆的最常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，約占癡呆患者的70%［3］。腦萎縮的表現(xiàn)可先于癡呆的出現(xiàn)，這可能是病變只有造成足夠的皮層結(jié)構(gòu)及其聯(lián)系部分毀壞才能產(chǎn)生癡呆，也可與癡呆癥狀同步出現(xiàn)。

國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者在性別、年齡及智能檢測(cè)方面作了研究，認(rèn)為男性從40歲，女性從50歲就可能發(fā)生腦萎縮，腦室的擴(kuò)張與年齡增長(zhǎng)不是線性關(guān)系，而是在50歲后加速增長(zhǎng)，并發(fā)現(xiàn)腦室容積與韋氏智力測(cè)定結(jié)果呈負(fù)相關(guān)［4?5］。血清礦物元素在健康老年人普遍腦萎縮的形成機(jī)制中有一定作用，老年普遍腦萎縮者的血清銅、鋅、硒離子的含量減低，而血清鈣離子濃度增高［6］。而糖尿病引起糖代謝紊亂，在腦內(nèi)發(fā)生糖側(cè)支代謝，山梨醇和果糖聚積，而致神經(jīng)纖維髓鞘脫失與神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而可能導(dǎo)致腦萎縮［7］。

2 認(rèn)知障礙疾病與腦萎縮

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、思維、記憶、語(yǔ)言、情感等心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重的學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過(guò)程。涉及認(rèn)知障礙的疾病很多，如阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VD）、額顳葉癡呆（FTLD）等。國(guó)內(nèi)目前對(duì)老年人認(rèn)知功能障礙的患病率的報(bào)道為1.31%～11.36%［8］。這些認(rèn)知障礙疾病部分會(huì)出現(xiàn)腦萎縮的現(xiàn)象。

2.1 AD AD患者的認(rèn)知功能障礙最明顯的表現(xiàn)是記憶力減退，早期主要為近記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)記憶障礙，并伴有時(shí)間空間定向能力下降以及執(zhí)行能力的下降。腦萎縮是AD特征性影像學(xué)改變，主要表現(xiàn)為腦皮層萎縮，包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉和皮層萎縮。利用核磁共振（MRI）檢測(cè)與利用其他影像學(xué)方法檢測(cè)結(jié)果是一致的，這也和AD患者的組織病理學(xué)結(jié)果一致［9］。

AD患者的情景記憶和顳葉的內(nèi)嗅皮層有關(guān)，海馬是記憶刻錄和儲(chǔ)存的重要場(chǎng)所，AD患者的中顳葉尤其海馬在早期即有萎縮改變，頂葉、雙前額葉區(qū)域及左前丘腦灰質(zhì)核團(tuán)體積減小，內(nèi)嗅皮層灰質(zhì)體積縮小同情景記憶延遲、回憶試驗(yàn)變差有關(guān)，可以解釋為內(nèi)嗅皮層的損傷阻滯了新皮層灰質(zhì)至海馬的信號(hào)傳入，從而影響了AD患者情景記憶的儲(chǔ)存［10］。AD患者海馬萎縮是較為典型的早期改變之一，中顳葉萎縮和記憶功能缺陷密切相關(guān)［11］。臨床癡呆量表（CDR）為0.5的AD患者中，雙側(cè)海馬體積縮小為左側(cè)的14.3%和右側(cè)的11.3%，隨著認(rèn)知功能障礙的加重，雙側(cè)海馬的不對(duì)稱加大［12］。Yamaguchi等［13］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙患者左側(cè)海馬萎縮和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）相關(guān)，可以推測(cè)左側(cè)海馬萎縮對(duì)診斷輕度認(rèn)知功能障礙是個(gè)很好的早期標(biāo)志。

2.2 FTLD FTLD是僅次于AD的早老性癡呆類型，F(xiàn)TLD分成3種主要類型，包括行為異常型額顳葉癡呆（bvFTD）、語(yǔ)義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)。有研究表明約40%的FTLD患者具有陽(yáng)性家族史［14］。其中bvFTD為最常見(jiàn)的類型，臨床癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的行為異常，人際溝通能力及執(zhí)行能力下降，具體表現(xiàn)為隱匿起病，早期癥狀復(fù)雜多樣，執(zhí)行功能障礙，行為去抑制，記憶力下降，淡漠、同情心喪失。bvFTD的發(fā)病年齡一般為45～64歲，約10%患者＜45歲起病，30%患者＞65歲起病。bvFTD典型MRI表現(xiàn)為前腦（額顳葉）萎縮明顯，以近中線額部、眶額部及島葉前部為著［15］。并且bvFTD患者與AD患者一樣，大腦皮質(zhì)下區(qū)域也可被累及，包括杏仁核、海馬、尾狀核、紋狀體、豆?fàn)詈?、丘腦及下丘腦，多在bvFTD后期出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為眶額區(qū)受累是bvFTD早期特征性的標(biāo)志。

2.3 其他原因?qū)е碌陌V呆 當(dāng)然，其他認(rèn)知障礙疾病也存在著腦萎縮的現(xiàn)象。如中毒性腦病主要是腦白質(zhì)受累，急性中毒性腦病影像學(xué)主要MRI表現(xiàn)為小腦齒狀核、蒼白球及廣泛皮層下白質(zhì)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，于彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)；CT表現(xiàn)為相應(yīng)部位低密度，可伴有腦組織的腫脹。而慢性中毒性腦病可表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，如海馬萎縮、胼胝體變薄［16］。另外帕金森?。≒D）也會(huì)伴有認(rèn)知功能下降的表現(xiàn)，其影像學(xué)可見(jiàn)顳葉、頂葉和枕葉的皮層萎縮。FDG?PET發(fā)現(xiàn)帕金森病癡呆（PDD）患者各腦區(qū)皮層代謝降低，特別是角回、頂葉、枕葉和額葉皮層區(qū)［17］。

3 治療

針對(duì)腦萎縮的特效治療并不多，主要是判斷造成腦萎縮的原發(fā)病，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行干預(yù)。如針對(duì)AD可給予安理申、美金剛等藥品延緩患者的認(rèn)知功能下降；PDD患者可給予艾斯能干預(yù)患者的認(rèn)知功能的下降。當(dāng)然也可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)腦代謝，從而改善患者的癥狀。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.004

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