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        喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者的影響

        2015-06-05 15:24:38陳菁菁
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2015年5期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)口障礙食物

        陳菁菁

        ·康復(fù)護(hù)理·

        喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者的影響

        陳菁菁

        目的:探討喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中吞咽困難患者的影響。方法:將2012年12月~2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組,兩組均以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ),對照組給予喂養(yǎng)指導(dǎo),觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練,1個月后比較兩組患者的吞咽功能及生活質(zhì)量。結(jié)果:觀察組洼田飲水試驗評分低于對照組,攝食-吞咽功能等高于對照組,住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組的生理功能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等方面的生活質(zhì)量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論:喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能明顯改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能,減少并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。

        喂養(yǎng)指導(dǎo);吞咽功能訓(xùn)練;腦卒中;吞咽困難;生活質(zhì)量

        腦卒中是比較常見的腦血管疾病,具有致死率和致殘率較高的特點(diǎn),嚴(yán)重危害著我國國民的身體健康。隨著老齡化步伐的加快,我國的腦卒中發(fā)病率逐漸增高。吞咽障礙是腦卒中患者比較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)48.6%[1]。吞咽障礙是導(dǎo)致腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。就目前而言,尚缺乏特效的治療藥物,常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練在短期內(nèi)不能獲得滿意度的效果。近來有研究發(fā)現(xiàn),對腦卒中吞咽障礙的患者早期采用吞咽功能訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[2]。我院對腦卒中吞咽困難的患者采用喂養(yǎng)指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年12月~2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者,男33例,女27例。年齡43~74歲,平均(58.30±16.50)歲。吞咽障礙病程16~35 d,平均(25.40±9.50)d。腦卒中首次發(fā)作28例,2次發(fā)作24例,3次以上發(fā)作8例。腦梗死42例,腦出血18例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)診斷[2],合并有不同程度的吞咽障礙。(2)均經(jīng)頭顱CT及MRI確診。(3)腦卒中后GCS評分>8分,病情穩(wěn)定。(4)家屬及患者均履行知情同意手續(xù)。(5)無口腔或咽喉器官占位病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤患者。(2)心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能不全、消化道出血。(3)重度癡呆、有嚴(yán)重情感障礙、聾啞人或失語等不能完成或配合實(shí)驗者。(4)攝食-吞咽功能等級評定1級者。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組,兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法 兩組患者的藥物治療方法相同,在常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,對照組給予喂養(yǎng)指導(dǎo),由責(zé)任護(hù)士在患者床旁進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo),要求有陪護(hù)的情況下進(jìn)行。介紹內(nèi)容包括疾病知識、讓患者及其家屬了解病情。講解進(jìn)食要求和良好的生活習(xí)慣等。選擇在患者清醒、無痛苦、不疲勞的情況下進(jìn)行喂食。進(jìn)食時采取的體位為能坐起者取坐位,頭部應(yīng)抬高30°~45°,頭稍前屈,轉(zhuǎn)向健側(cè),喂食者位于患者健側(cè)。若患者不能坐起,則采用吞咽器官的健側(cè)臥位,先用糊狀食物(高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化),稀流質(zhì)食物加入凝固粉,每次攝入量以一匙(約8~10 ml)為宜,確定患者安全的一口量后,方可喂食。進(jìn)食選擇小而淺的勺,匙入口后,堅定地在舌前1/3向下后壓,給予刺激,促進(jìn)舌的運(yùn)動,然后立即閉合其唇和下頜,使頭輕屈,以利吞咽。之后再逐漸過渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食,注意食物的色、香、味,溫度適宜等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下:

        訓(xùn)練前向患者說明訓(xùn)練的目的和意義,取得患者的配合。(1)患者取坐位或半坐位,按摩雙頰,放松頰部肌肉。使用棉棒刮擦患者的臉頰,力量以患者能耐受為限度。(2)觸覺訓(xùn)練。用手指、棉簽等刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,提高這些器官的敏感度。(3)冷刺激。用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水輕輕刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,然后囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練,3次/d,5 min/次。(4)肌肉的訓(xùn)練??诖竭\(yùn)動訓(xùn)練(讓患者獨(dú)自面對鏡子進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí),對無法主動閉鎖口唇的患者適當(dāng)輔助)、下頜運(yùn)動訓(xùn)練(做盡量張口的動作,然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動)、舌的運(yùn)動訓(xùn)練(讓患者在雙頰部先充滿氣體后,再輕輕地進(jìn)行吐氣。讓患者向兩側(cè)及前方盡量伸舌頭,用紗布裹住舌頭輕輕牽拉,讓后囑患者縮舌,指導(dǎo)患者用舌尖吮舔口腔四周,提高舌頭活動的靈活性)以及喉肌運(yùn)動訓(xùn)練,如口腔吞咽肌活動(用手上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚,引起下頜的剩下運(yùn)動和舌頭的前后運(yùn)動,誘導(dǎo)吞咽,對于存在偏癱的患者,可以將食物送至患者的健側(cè)舌根處,在放入食物后可以用匙的背部輕壓患者的舌部一下,促進(jìn)吞咽),訓(xùn)練張口,深呼吸(腹式),呼氣時做咳嗽動作,強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物,促進(jìn)后部閉鎖[3]。(5)味覺刺激。用棉簽蘸不同味道食物刺激舌味覺,增強(qiáng)味覺敏感性及食欲。觀察組的患者在進(jìn)行喂養(yǎng)前,先進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)洼田飲水試驗評分。分為1~5分,1分為能順利一次將30 ml溫水咽下,無嗆咳及停頓;2分為分2次以上將水咽下,不嗆咳;3分為能1次飲完,有嗆咳;4分為分2次飲完,有嗆咳;5分為不能咽下水,嗆咳較為嚴(yán)重。評分越高,吞咽越困難。(2)攝食-吞咽功能等級。分為1~10級,1級為不能做任何吞咽訓(xùn)練,完全不能經(jīng)口進(jìn)食;2級為不能經(jīng)口進(jìn)食,僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練;3級不能經(jīng)口進(jìn)食,可進(jìn)行攝食訓(xùn)練;4級可少量進(jìn)食,需靜脈營養(yǎng);5級經(jīng)口1~2種食物,部分靜脈營養(yǎng);6級經(jīng)口3種食物,部分靜脈營養(yǎng);7級經(jīng)口3種食物,無需靜脈營養(yǎng);8級基本可進(jìn)口進(jìn)食;9級可經(jīng)口進(jìn)食,需指導(dǎo)和觀察;10級為可正常吞咽-攝食,等級越高,吞咽功能越好。(3)住院時間。(4)生活質(zhì)量。采用中文版生活質(zhì)量評價量表(SF-36)進(jìn)行評價,該量表共包括生理健康和心理健康兩大方面,8個小方面。評分越高生活質(zhì)量越高。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件,計量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗或t′檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組吞咽功能、洼田飲水試驗及住院時間比較(表1)

        表1 兩組患者吞咽功能、洼田飲水試驗及住院時間比較(分,±s)

        注:1)為t值,2)為t′值

        2.2 兩組患者出院后的生活質(zhì)量比較(表2)

        表2 兩組患者出院后的生活質(zhì)量比較(分,±s)

        注:1)為t值,2)為t′值

        3 討 論

        腦卒中吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制是由于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹造成吞咽中樞受損,導(dǎo)致舌運(yùn)動受限、軟腭麻痹、口腔內(nèi)及咽部的壓力不能充分地升高,進(jìn)而引起隨意性舌運(yùn)動開始時間延遲,與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低[4]。吞咽障礙以飲食嗆咳、吞咽困難為主癥,極容易發(fā)生營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)度[5]。

        對腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行積極治療和護(hù)理,將對其恢復(fù)吞咽功能,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥和病死率起著舉足輕重的作用。在臨床實(shí)踐中,為提高吞咽障礙的治療效果,常采用幾種方法相結(jié)合的方式。本結(jié)果顯示,觀察組的吞咽功能恢復(fù)好,住院時間短,生活質(zhì)量高,均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這一方面由于喂養(yǎng)指導(dǎo)增加了患者及其陪護(hù)對吞咽障礙后合理喂食的護(hù)理能力,通過食物的改善降低了吞咽難度,小而表淺的勺子有利于食物運(yùn)送,防止發(fā)生誤吸。每次勺子喂食時,通過出牙舌體表面,更是促進(jìn)了吞咽反射[6]。而吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練可通過有關(guān)系統(tǒng)的吞咽肌肉群的相關(guān)運(yùn)動,興奮對外感覺器,防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動,通過尚殘存的舌咽、迷走、舌下、三叉神經(jīng)等反射,將刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng),使其重塑吞咽中樞功能,恢復(fù)與吞咽有關(guān)的運(yùn)動協(xié)調(diào)性[7]。兩者相結(jié)合,在喂養(yǎng)前進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練起到了事半功倍的效果,更有利于患者攝食和吞咽功能的恢復(fù),保證機(jī)體康復(fù)所需要的營養(yǎng)。綜上所述,喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能顯著改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能,減少并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。

        [1] 蔣 蕾.綜合性護(hù)理在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(11):51-52.

        [2] 張蕊芳,宋曉麗.腦卒中病人吞咽障礙的功能訓(xùn)練及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(6A):1461-1462.

        [3] 尹正錄,孟兆祥,薛永驥,等.吞咽訓(xùn)練聯(lián)合針刺和電刺激治療腦卒中恢復(fù)期中重度吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2011,33(12):916-919.

        [4] 張 陽.腦卒中后吞咽困難病人的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(10A):2649-2650.

        [5] 馬月利.護(hù)理干預(yù)對改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙的效果評價[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(6):13-14.

        [6] 周 虹,王玉林,余 勤.飲食護(hù)理對卒中后吞咽困難病人預(yù)后的影響[J].護(hù)理研究,2011,25(1C):211-213.

        [7] 廖春蓮,秦 燕,梁曉紅,等.低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(22):2247-2251.

        (本文編輯 馮曉倩)

        524003 湛江市 廣東省湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

        陳菁菁:女,本科,主管護(hù)師

        2014-07-01)

        10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.085

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