施東玲

提問式實(shí)訓(xùn)在臨床護(hù)理帶教滲透壓知識(shí)中的應(yīng)用

施東玲

目的：探討提問式(PBL)實(shí)訓(xùn)在醫(yī)院護(hù)生實(shí)訓(xùn)帶教中對(duì)于提高護(hù)生的理論水平與實(shí)踐能力的效果。方法：將2012年2月～2013年6月來我院實(shí)習(xí)的100名護(hù)生隨機(jī)等分成觀察組和對(duì)照組，觀察組對(duì)滲透壓知識(shí)實(shí)施提問式實(shí)訓(xùn)帶教，對(duì)照組對(duì)滲透壓知識(shí)實(shí)施常規(guī)護(hù)理實(shí)習(xí)帶教，帶教結(jié)束后，比較兩組護(hù)生考核成績(jī)和操作水平。結(jié)果：觀察組的理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，技術(shù)操作的考評(píng)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用提問式帶教方法將滲透壓知識(shí)貫穿于醫(yī)院護(hù)生實(shí)訓(xùn)帶教中，能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，強(qiáng)化所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐技能密切相聯(lián)，提高護(hù)生的理論水平與實(shí)踐能力。

滲透壓；實(shí)習(xí)護(hù)生；提問式帶教

滲透壓是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)化學(xué)中一個(gè)概念[1]，其與醫(yī)學(xué)的內(nèi)、外、婦、兒科的生理病理以及治療學(xué)密切相關(guān)。常規(guī)護(hù)理實(shí)訓(xùn)帶教，只重視護(hù)理操作，沒有將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與護(hù)理操作過程聯(lián)系起來，使護(hù)生理論知識(shí)與實(shí)際操作完全脫離。本研究通過在護(hù)理實(shí)訓(xùn)帶教中對(duì)滲透壓知識(shí)的應(yīng)用，從滲透壓分類到滲透壓檢測(cè)的臨床意義等方面的培訓(xùn)，提高護(hù)生對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)積極性，使護(hù)生所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)能密切與臨床實(shí)際工作相結(jié)合[2]，從而培養(yǎng)新型現(xiàn)代化護(hù)理人才?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2013年6月我院2010級(jí)實(shí)習(xí)的護(hù)生100名為研究對(duì)象，均為女性。年齡15～17歲，平均年齡16歲。隨機(jī)將護(hù)生等分成觀察組和對(duì)照組。兩組護(hù)生性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)習(xí)生入院后，由醫(yī)務(wù)科分配到各科室，跟隨護(hù)理人員輪班，每個(gè)科室完成規(guī)定時(shí)間的實(shí)習(xí)后，由科室提供實(shí)習(xí)評(píng)語(yǔ)，再輪轉(zhuǎn)到其他科室。觀察組實(shí)施“滲透壓”主題提問式實(shí)訓(xùn)教學(xué)，具體如下：

1.2.1 理論教學(xué) 采用多媒體進(jìn)行圖文并茂的直觀教學(xué)，使護(hù)生掌握滲透壓的定義、溶液滲透壓、血漿滲透壓、晶體滲透壓、膠體滲透壓、滲透壓的機(jī)體調(diào)節(jié)、滲透壓計(jì)算方程式、滲透壓克分子表示方法、高滲、低滲、等滲滲透壓等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)教學(xué) 用半滲透膜做滲透壓實(shí)驗(yàn)。(1)把制作的滲透壓實(shí)驗(yàn)的裝置滲入水中。(2)水分子穿透半滲透膜，不斷地向里面滲透。(3)不久，水就進(jìn)到吸管里面，并從吸管口慢慢地往外流。(4)把裝非常淡的鹽水的半滲透膜，浸人到鹽水里。(5)里面的水分子穿過半滲透膜往外滲透。(6)半滲透膜里面的鹽水，在達(dá)到與外面鹽水的濃度相等以前，不斷地向外滲透，使學(xué)生能判斷滲透方向，理解高滲、低滲、等滲滲透壓。

1.2.3 提出問題 以問題的設(shè)計(jì)和解決問題為帶教模版，提出什么叫滲透；滲透的本質(zhì)是什么；滲透和疾病有什么關(guān)系；患者哪些體征和滲透有關(guān)；等滲、低滲、高滲溶液臨床用于哪類患者等。

1.2.4 滲透壓在臨床上的應(yīng)用 高滲、低滲、等滲液的配制，觀察解釋水腫、中毒、燒傷、糖尿病、血漿膠體滲透壓在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用，血漿膠體滲透壓對(duì)兒童危重癥患者預(yù)后的意義，腎髓質(zhì)高滲化和滲透壓梯度的形成，細(xì)胞內(nèi)滲透壓改變對(duì)三叉神經(jīng)電壓門控鈉離子通道電流的影響，血漿膠體滲透壓在心臟術(shù)后的臨床應(yīng)用，血漿滲透壓對(duì)水電解質(zhì)體液失調(diào)的影響，滲透壓在腹膜透析中的應(yīng)用，高位截癱患者擴(kuò)容期間膠體滲透壓變化，高滲透結(jié)腸透析并低滲透中藥保留灌腸治療慢性腎臟病。

1.2.5 總結(jié) 經(jīng)由學(xué)生對(duì)問題的分析、研究、探索和總結(jié)，自己獲得與這個(gè)問題相關(guān)的知識(shí)。然后分組討論，帶教教師精講及總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 考試科目：滲透壓概念、與疾病相關(guān)的滲透壓?jiǎn)栴}、輸液中的滲透壓?jiǎn)栴}、滲透壓與水腫、滲透壓與中毒、滲透壓與創(chuàng)傷燒傷、血漿膠體滲透壓對(duì)疾病的影響。技術(shù)考核，組織7位副高以上職稱的高級(jí)護(hù)理專家，通過試題、電視錄像，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及每項(xiàng)操作的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按百分制給分。考試結(jié)果分優(yōu)(85～100分)、良(75～84分)、及格(60～74分)、不及格(60分以下)。操作評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)高滲、低滲、等滲溶液的配劑。(2)蛋白質(zhì)的使用。(3)藥物高滲透結(jié)腸透析、低滲透中藥保留灌腸，通過模擬人進(jìn)行臨床測(cè)評(píng)。操作技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)。動(dòng)作嫻熟敏捷、反應(yīng)快、技術(shù)操作準(zhǔn)確、患者病情判斷準(zhǔn)確、采用的滲透溶液正確，達(dá)到治療效果。(2)良。動(dòng)作反應(yīng)較快、技術(shù)操作基本準(zhǔn)確、超出規(guī)定時(shí)間5 s,患者稍有一點(diǎn)不良反應(yīng)、采用的滲透溶液基本正確，達(dá)到急救效果。(3)及格。動(dòng)作稍慢、技術(shù)操作有一處差錯(cuò)、超出規(guī)定時(shí)間1 min、患者稍有些不良反應(yīng)、基本達(dá)到治療效果。(4)不及格。動(dòng)作慢、操作有兩處以上差錯(cuò)、患者有不良反應(yīng)、采用的滲透溶液錯(cuò)誤，未達(dá)到治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件包，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生滲透壓理論考試結(jié)果比較(表1)

表1 兩組護(hù)生滲透壓理論考試結(jié)果比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2 兩組護(hù)生滲透壓操作考評(píng)結(jié)果比較(表2)

表2 兩組護(hù)生滲透壓操作考評(píng)結(jié)果比較(名)

3 討 論

3.1 教學(xué)從生活中的問題出發(fā) 滲透壓對(duì)于醫(yī)院護(hù)生來說，理論灌輸往往大于實(shí)際感觸，但實(shí)際上此概念在臨床實(shí)際生活中也經(jīng)常遇到；從實(shí)際生活中出發(fā)，設(shè)計(jì)問題簡(jiǎn)練，實(shí)用，貼近生活，往往在教學(xué)中起到事半功倍的效果。本研究借鑒范紅艷[3]的經(jīng)驗(yàn)，在講解滲透壓在臨床上應(yīng)用前，先圍繞滲透現(xiàn)象、滲透本質(zhì)、低滲、高滲等概念設(shè)計(jì)一系列問題，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情。在隨后的臨床帶教中再穿插之前提出的概念，讓學(xué)生深刻領(lǐng)會(huì)患者哪些體征和滲透有關(guān)，等滲、低滲、高滲溶液臨床用于哪類患者等問題。這樣教學(xué)，既讓學(xué)生循序漸進(jìn)地掌握了滲透現(xiàn)象及其臨床意義，又認(rèn)識(shí)到化學(xué)與臨床之間的密切關(guān)系。

3.2 注重理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方式，突出臨床應(yīng)用 滲透壓在臨床上的應(yīng)用是多方面的。有研究顯示，在燒傷方面，燒傷較為嚴(yán)重的患者常有口渴感，如果單純給患者喝白開水，可能會(huì)導(dǎo)致其血液內(nèi)氯化鈉濃度進(jìn)一步下降，細(xì)胞外液滲透壓降低，引起腦水腫或肺腫等，甚至危及到傷者的生命[4]。糖尿病方面，糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。高血糖高滲透壓狀態(tài)是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一[6]。輸液為滲透壓教學(xué)內(nèi)容中的重中之重，臨床護(hù)理上輸液及電解質(zhì)紊亂、水鹽平衡失調(diào)、水腫等患者的護(hù)理處置都涉及到溶液的滲透壓知識(shí)。Kocián P 等[7-8]在圍手術(shù)期的液體管理中講到有效地監(jiān)控和管理患者圍手術(shù)期輸液管理，晶體液價(jià)格低廉、擴(kuò)容有效能更好地保護(hù)腎功能，而且過量時(shí)能很快地在組織和血管之間重分布，而膠體液可降低腎小球?yàn)V過率、干擾凝血功能，如過量的話可造成長(zhǎng)時(shí)間的急性肺水腫；膠體液的支持者則認(rèn)為膠體液擴(kuò)容效果好、能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血管內(nèi)容量，而晶體液則需要給予很大的容量才能獲得足夠的血容量擴(kuò)張，這往往導(dǎo)致組織、器官水腫。護(hù)理人員要根據(jù)患者的病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用高滲、等滲、低滲液體，正確使用晶體液與膠體液以及白蛋白。以上內(nèi)容均需在教學(xué)中倡導(dǎo)理論與實(shí)踐相結(jié)合才能使學(xué)生更好地掌握護(hù)理操作技能。我們?cè)诿坎糠质谡n內(nèi)容結(jié)束后均安排護(hù)生到臨床進(jìn)行觀察，同時(shí)輔以講解，使其有更深刻的認(rèn)識(shí)。

3.3 主題提問式教學(xué)使教學(xué)效果更為顯著 主題提問式教學(xué)是參與式教學(xué)法有效地引發(fā)護(hù)生處于活躍狀態(tài)，她們投入全部身心、精力到對(duì)問題的思考中，特別是臨床教學(xué)時(shí)，護(hù)生帶著問題投入到操作過程中，更易解決實(shí)際遇到的困難。當(dāng)問題解決時(shí)，護(hù)生會(huì)感到巨大的成就感，有利于鞏固專業(yè)知識(shí)、提高工作學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，充分發(fā)揮其潛能，讓她們感受成功。本研究顯示，無論是在理論還是操作，觀察組學(xué)生均明顯優(yōu)于對(duì)照組護(hù)生(P<0.05)。由此可見，主題提問式教學(xué)模式對(duì)于護(hù)生解決問題能力、知識(shí)水平及技能的提高產(chǎn)生了積極的影響，從而證明醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能、高水平的護(hù)理人才有非常重要的價(jià)值。

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(本文編輯 馮曉倩)

330003 南昌市 江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

施東玲：女，本科，副主任護(hù)師

2014-04-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.061