鄭淑梅 曹宏霞 楊秀蘭 金淑芹 劉玉珍 呂燁輝 劉金秀

鄭淑梅:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

病人在住院期間不慎跌倒是很常見的意外事件，跌倒的發(fā)生不僅易于造成病人身體上的損害，加重病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可能埋下醫(yī)療糾紛的種子，成為引發(fā)醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要因素。有研究顯示［1］，超過(guò)65 歲的住院病人發(fā)生跌倒的幾率近30%，80 歲以上患者跌倒發(fā)生率更高，可達(dá)50%。如何防范病人住院期間發(fā)生跌倒，是考察醫(yī)師、護(hù)士及陪護(hù)人員等能否具備正確識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)能力和有效預(yù)防跌倒發(fā)生的專業(yè)化水準(zhǔn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有形成一整套院內(nèi)跌倒預(yù)防預(yù)案，我科于2008年開始嘗試醫(yī)院內(nèi)跌倒防范的辦法，于2010年起采用循證方法不斷分析心內(nèi)科住院病人常見跌倒因素，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法，有效地降低了住院跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2008年2月～2010年3月我院住院病人5794 例設(shè)為對(duì)照組，男3324 例，女2470 例;年齡29 ～87 歲，平均(65．70 ±6．81)歲，其中65 歲以上3620 例，65 歲以下2174 例;疾病構(gòu)成:冠心病3385 例，心律失常951 例，先天性心臟病87 例，合并高血壓病1324 例，合并腦血管疾病337例，合并糖尿病2419 例，心臟瓣膜病964 例。選擇2010年5月～2011年8月住院病人4508 例為試驗(yàn)組，男2946 例，女1562 例;年齡27 ～85 歲，平均(63．41 ±7．51)歲，其中65 歲以上2630 例，65 歲以下1878 例;疾病構(gòu)成:心律失常879 例，冠心病2785 例，先天性心臟病36 例，伴有高血壓病982 例，伴有糖尿病1321 例，合并腦血管疾病367 例，心臟瓣膜病927例。兩組病人在年齡、性別和疾病構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 試驗(yàn)組 住院病人在常規(guī)防跌倒護(hù)理基礎(chǔ)上增加?？苹L(fēng)險(xiǎn)管理流程內(nèi)容，即課題組成員通過(guò)對(duì)2008 ～2010年間跌倒事件進(jìn)行回顧性分析找出導(dǎo)致跌倒的因素，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”，確定了21 種跌倒危險(xiǎn)敏感檢測(cè)因子，參照護(hù)理部根據(jù)Morse 制定的跌到評(píng)估表［2］，修定了“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”，制定“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防措施”及“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防宣教單”。護(hù)理人員對(duì)住院病人進(jìn)行系統(tǒng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)級(jí)，對(duì)于Ⅰ級(jí)及以上跌倒危險(xiǎn)者，實(shí)施跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)管理，床尾懸掛警示牌。具體做法:(1)確立高危風(fēng)險(xiǎn)病人。既往有暈厥史者、高血壓病、惡性心律失常、肢體活動(dòng)障礙者、使用降壓藥、利尿藥、降糖藥或鎮(zhèn)靜藥者，年齡≥65 歲。(2)建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。病人新入院時(shí)根據(jù)“心內(nèi)科住院患者預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，逐項(xiàng)賦分:年齡≥65 歲記5 分;身體虛弱記2 分;在家或住院有跌倒病史1次記2 分，2 次記4 分;有意識(shí)障礙者記1 分;睡眠紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的記2 分;有過(guò)體位性低血壓的記3 分;平時(shí)需要口服降壓藥的記1 分，需要靜脈給于擴(kuò)血管藥的記2 分;平時(shí)需要口服降糖藥的記1 分，需要應(yīng)用胰島素類藥的記2 分;使用易導(dǎo)致嗜睡藥物的記2 分;使用利尿藥物的記2 分;肢體活動(dòng)障礙者記2 分;合并有慢性病的記1 分?？偡?0 分，危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)1 ～3 級(jí)，7 分以下為無(wú)危險(xiǎn);7 ～10 分為低度危險(xiǎn);≥16 分為高度危險(xiǎn)。達(dá)到跌倒低度危險(xiǎn)及以上者，床尾貼防跌倒標(biāo)識(shí)［2］，向病人家屬講解預(yù)防跌倒的措施并加護(hù)床檔，囑家屬陪伴，同時(shí)簽署知情同意書留存病例中。對(duì)有跌倒高度危險(xiǎn)者落實(shí)床頭交接班，重點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的交接。當(dāng)治療用藥、病情發(fā)生變化或外出檢查時(shí)再次評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度決定采取何種管理策略，并判定防范措施的優(yōu)先順序。(3)個(gè)性化跌倒預(yù)防策。對(duì)服用易致平衡及協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變藥物者必須強(qiáng)調(diào)用藥后注意事項(xiàng)，如囑應(yīng)用降壓藥的老年人，盡量避免由臥位突然站立，對(duì)患有易跌倒疾病者做好健康知識(shí)宣教，如高血壓病病人易出現(xiàn)體位性低血壓，囑改變體位時(shí)要做到3 個(gè)“半分鐘”;有反射性暈厥病史者，應(yīng)避免久站、久臥或長(zhǎng)時(shí)間滯留高溫環(huán)境中(桑拿、沐浴);有吞咽性暈厥病史者，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神經(jīng);對(duì)有咳嗽性暈厥病史者，除服用止咳藥物外，囑病人發(fā)病時(shí)用手扶持固定物以防跌倒;對(duì)排尿性暈厥者，囑其睡前少飲水，不憋尿;對(duì)消化道出血者，需絕對(duì)臥床、避免突然更改體位，監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白、便潛血，根據(jù)每次大便量估計(jì)出血量等;對(duì)需要介入手術(shù)者，使用平車推送，并加好床檔，以免出現(xiàn)迷走反射而出現(xiàn)墜床。(4)加強(qiáng)巡視。尤其是15∶00 ～21∶00 及0∶00 ～7∶00 這兩個(gè)時(shí)間段，病人離床活動(dòng)較多，護(hù)理人員相對(duì)較少［3］，要求病人離床活動(dòng)時(shí)需有人陪伴或使用呼叫器通知護(hù)士。

1．2．2 對(duì)照組 僅實(shí)施常規(guī)性入院宣教，并按照醫(yī)院常規(guī)“住院跌倒評(píng)估表”進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和常規(guī)性防跌倒護(hù)理。

1．3 效果觀察 統(tǒng)計(jì)兩組病人跌倒發(fā)生情況，包括病因性跌倒。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人跌倒發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3．1 跌倒評(píng)估表的?？苹軌蚋佑行ьA(yù)測(cè)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)心臟病人多為中老年，多數(shù)合并糖尿病及腦血管疾病，治療期間易于發(fā)生體位性低血壓、暈厥、低血糖等癥狀，且多有肌張力低、反應(yīng)能力差、平衡能力及協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力障礙;心血管常用藥物常常會(huì)干擾前庭功能，影響病人的感知力、穩(wěn)定性，有些甚至引起直立性低血壓，這些因素均增加跌倒的危險(xiǎn)性。目前通用的醫(yī)院內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理方法缺乏針對(duì)性，難以準(zhǔn)確反映病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的大小并進(jìn)行有效的管控。為此我們針對(duì)心臟病病人的特點(diǎn)，制定了?？苹摹靶膬?nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”。對(duì)同一病人按“住院跌倒評(píng)估表”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值為4 ～6 分，而根據(jù)我們制定的?？苹靶膬?nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值為10 ～13 分，風(fēng)險(xiǎn)分值的增加使護(hù)理人員對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警顯著增強(qiáng)。

3．2 個(gè)性化措施可有效降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明［4］，個(gè)性化跌倒防范預(yù)案能有效減少住院跌倒事件發(fā)生。我們認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵在于:正確評(píng)估，積極預(yù)見，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)，采用多種針對(duì)性防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本研究顯示，通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和完善的防范措施、管理流程，心內(nèi)科病人院內(nèi)跌倒發(fā)生明顯減少，同時(shí)也使家屬能夠認(rèn)識(shí)到病人自身存在的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)人員的努力，減少因意外跌倒引發(fā)的糾紛。?？苹L(fēng)險(xiǎn)管理方法的開展，促進(jìn)了護(hù)患交流，使患者感到自己從一入院即被尊重、受到重視，在心理上拉近了與醫(yī)護(hù)人員的距離，有利于營(yíng)造更加融洽的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在一定程度上也實(shí)現(xiàn)了自我保護(hù)。

3．3 加強(qiáng)溝通和健康宣教是風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重要保證 本組1 例主動(dòng)脈夾層住院病人，自認(rèn)為年青、身體強(qiáng)壯，不顧醫(yī)護(hù)人員要求絕對(duì)臥床的勸告，擅自如廁時(shí)發(fā)生暈厥。研究證明［5］，對(duì)患者及照顧者定期進(jìn)行且持續(xù)的給予個(gè)體化健康教育是防跌倒管理的重要內(nèi)容。因此，我們除了熟知哪些疾病和相關(guān)因素容易造成病人跌倒外，還要特別加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，讓他們真正意識(shí)到自身潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并要反復(fù)強(qiáng)化，使他們不斷加強(qiáng)自身安全意識(shí)，多方面將風(fēng)險(xiǎn)防范工作落實(shí)到位。在這一工作中，護(hù)理人員的溝通能力非常重要，應(yīng)把握好談話時(shí)機(jī)、環(huán)境和技巧，使告知內(nèi)容真正被理解和接受。

［1］王 影，傅秀珍，張廣清，等．老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及自我效能的評(píng)估［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(7):1141-1143．

［2］沈 潔．老年人跌倒的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011(16):61-62．

［3］楊秀蘭．預(yù)防住院患者跌倒的循證護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(1):40-42．

［4］伍艷靖．風(fēng)險(xiǎn)管理策略在預(yù)防老年腦血管住院患者跌倒中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(6):726-727．

［5］洪秀萍．住院老年患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理管理進(jìn)展［J］．護(hù)理管理雜志，2011，11(11):789-791．