李龍華 江一平

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，南昌330006

抗肝纖方對(duì)早期肝硬化門脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

李龍華 江一平

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，南昌330006

目的探討抗肝纖方對(duì)早期肝硬化門脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法2013年1月～2014年5月，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組采用抗纖方治療，對(duì)照組使用鹽酸普萘洛爾配合大黃蟅蟲膠囊進(jìn)行治療。觀察兩組治療前后的門靜脈內(nèi)徑（DPV）、脾靜脈內(nèi)徑（DSV）、脾靜脈血流量（SVF）、門靜脈血流量（PVF）及肝纖維化指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療后，兩組均能明顯降低血清中HA、PCⅢ、LN、CⅣ值，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均能降低DPV、DSV、PVF值，且治療組的SVF值明顯降低（P＜0.01），治療后，兩組患者的DSV、PVF、SVF值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論抗肝纖方能有效地緩解患者的肝纖維化病情，且可改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得在臨床推廣。

早期肝硬化；門脈高壓癥；血流動(dòng)力學(xué)；抗肝纖方

門脈高壓癥（portal hypertension，PHT）是指因門脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門脈及其屬支內(nèi)靜脈壓升高，臨床產(chǎn)生脾腫大、食管-胃底靜脈曲張和腹水等表現(xiàn)的綜合征[1-2]。PHT可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步失代償及肝硬化病情加重，亦是肝硬化患者多種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[3-4]。由于引起PHT的機(jī)制復(fù)雜，對(duì)PHT的防治目前尚無理想的藥物。我們前期實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明抗肝纖方對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠肝纖維化具有較好的預(yù)防效果[5]。本研究進(jìn)一步觀察抗肝纖方在臨床上對(duì)早期肝硬化PHT血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均來源于2013年1月～2014年5月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科門診或住院患者，且確診為不同程度PHT的早期乙肝肝硬化患者。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和抗肝纖方治療組。其中治療組男22例，女8例；年齡（48.16± 6.94）歲；病程（4.26±2.31）個(gè)月；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)23例，B級(jí)7例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡（47.53± 7.15）歲；病程（4.35±2.96）個(gè)月；Child-pugh分級(jí)A級(jí)22例，B級(jí)8例。兩組在性別、年齡、病程及疾病程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)西安會(huì)議聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及危北海等主編的《中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)》PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6-7]：①既往有乙肝病毒性肝炎，且目前伴有不同程度的PTH及肝功能減退癥狀。②體征：可有肝病面容、肝脾叩痛；可有腹部移動(dòng)性濁音或腹水癥，肝脾大，腹壁與臍周靜脈曲張，或有肝掌、蜘蛛痣等。③肝功能異常（A/G比例倒置，AST、ALT不同程度升高，Alb降低，可有血清膽紅素及γ-GT升高），血小板降低，凝血酶原時(shí)間延長等；肝纖維化指標(biāo)檢測：層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）、纖維連接蛋白（FN）、透明質(zhì)酸（HA）等常增高。④CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)肝表面凹凸不平或呈波浪狀、鋸齒狀，體積縮小，邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)或肝靜脈扭曲、變細(xì)，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)見液性暗區(qū)，脾大；或脾臟增大，脾靜脈直徑≥1.0 cm；或門靜脈直徑≥1.4 cm，呈結(jié)節(jié)狀。⑤內(nèi)鏡提示食管-食管靜脈有不同程度的曲張。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1993年11月在洛陽召開的中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)第五屆學(xué)術(shù)交流會(huì)討論制訂的《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行方案）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定如下[8-9]。主癥：①肝病面容；②腹壁青筋暴露；③腹部脹大；④脅肋疼痛；⑤脅下痞塊。次癥：①神疲乏力；②院腹脹滿；③飲食減少；④舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)紅或紫暗或暗紅，舌苔黃膩或黃或薄黃；⑤脈弦細(xì)數(shù)或弦滑數(shù)；⑥赤絲紅縷；⑦肝掌；⑧便血或吐血。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，選擇脾腫大，伴有胃底、食管靜脈曲張，可伴有少量腹水；彩色超聲檢查脾靜脈內(nèi)徑（DSV）≥10 mm或門靜脈內(nèi)徑（DPV）≥14 mm；按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合A、B級(jí)；年齡18～65歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲以下或65歲以上的患者；②有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及嚴(yán)重感染患者；③肝性腦病、肝昏迷前期及重型肝炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者及肝癌患者；④原有腫瘤、精神病及造血系統(tǒng)異常、心、腦、肺、腎等嚴(yán)重疾病患者；⑤不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，資料不全，不配合治療或無法判斷療效等影響治療者。

1.5 治療方法

治療組：采用抗肝纖方，由生黃芪、黃精、白術(shù)、紫河車、片姜黃、地鱉蟲、制鱉甲、田七、郁金、茜草、雞骨草、垂盆草、敗醬草、雞內(nèi)金、山楂、浙貝等藥組成，方中藥物均由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供。并根據(jù)病情予保肝、降酶等等對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組：采用鹽酸普奈洛爾片（常州康普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32021276），1片/次，根據(jù)心率快慢調(diào)整用藥次數(shù)至1～3次/d，口服；輔以大黃蟅蟲膠囊（吉林省健今藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.4 g/粒，生產(chǎn)批號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z19990064）每次4粒，2次/d，口服。并根據(jù)病情予保肝、降酶等等對(duì)癥支持治療。

療程：1個(gè)月為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，停藥后2周復(fù)查指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo)

肝纖維化指標(biāo)：LN、PⅢP、Ⅳ型膠原肽（CⅣ）、HA值的變化情況。

采用彩色多普勒超聲儀檢測門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探頭頻率為4 MHz。囑患者取仰臥位，探查脾靜脈主干與門靜脈主干，取樣容積2mm，取樣線與血流夾角≤60°，檢查時(shí)患者暫時(shí)屏氣，同一患者每次受檢時(shí)取樣線與血流夾角相同，分別檢測用藥前及用藥后2周DSV及DPV，計(jì)算每分鐘脾靜脈血流量（SVF）及門靜脈血流量（PVF）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較

所有患者治療3個(gè)療程后，兩組患者治療后的HA、PCⅢ、LN、CⅣ等血清纖維化指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），但兩組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清肝纖維化指標(biāo)變化的比較（±s）

指標(biāo)治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值HA（ng/ml）治療前治療后t值P值PCⅢ（ng/m l）治療前治療后t值P值LN（Lg/m l）治療前治療后t值P值CⅣ（ng/ml）治療前治療后t值P值331.14±135.36 216.67±120.13 3.176 0.003 316.44±126.45 252.38±112.37 2.560 0.032 0.632 1.054 0.587 0.134 225.45±56.66 187.79±63.72 3.903 0.035 212.54±69.38 118.78±55.73 2.685 0.024 1.624 1.689 0.203 0.155 157.35±44.96 109.17±41.54 9.780 0.002 141.52±45.76 113.53±39.63 3.125 0.045 1.451 0.534 0.372 0.399 127.78±67.87 95.68±29.45 3.253 0.031 124.55±46.32 103.62±30.58 5.178 0.026 0.695 1.240 0.336 0.524

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

兩組患者治療后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），治療組的SVF值明顯降低（P＜0.01），而且治療組患者治療后的DSV、PVF、SVF值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s）

指標(biāo)治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值DPV（mm）治療前治療后t值P值DSV（mm）治療前治療后t值P值PVF（m l/min）治療前治療后t值P值SVF（ml/min）治療前治療后t值P值14.96±2.33 12.68±3.31 3.041 0.023 15.18±1.87 13.76±1.52 2.568 0.035 1.116 1.368 0.296 0.219 11.87±1.83 10.17±2.31 3.618 0.042 12.69±2.23 11.28±1.53 3.571 0.019 1.468 8.352 0.145 0.034 917.40±223.72 720.32±164.78 10.125 0.002 920.57±178.45 818.45±206.27 4.360 0.023 0.568 3.341 0.346 0.018 901.25±175.43 693.67±159.67 8.653 0.001 854.58±209.53 786.37±196.76 2.401 0.032 1.682 3.825 0.465 0.039

3 討論

PHT是特別常見的一種臨床綜合征，其產(chǎn)生原因是患者門脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門脈及其屬支內(nèi)靜脈壓升高。主要臨床癥狀包括脾臟大、食管-胃底靜脈曲張和腹水等，患者門脈壓梯度明顯增大并且門脈血流常形成側(cè)支循環(huán)。PHT是慢性肝病、肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一，其引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因[10-15]。醫(yī)學(xué)上對(duì)于PHT的形成有“前向血流學(xué)說”和“后向血流學(xué)說”兩種不同的闡述[16]。前者認(rèn)為肝內(nèi)血管收縮和舒張調(diào)節(jié)物質(zhì)的失衡導(dǎo)致肝臟被動(dòng)性的結(jié)構(gòu)紊亂，患者肝硬化加重，使門、肝靜脈血流阻力增加，進(jìn)而形成PHT，因此，提出治療門脈PHT的首要任務(wù)是改善肝組織結(jié)構(gòu)、減輕肝內(nèi)阻力。后者認(rèn)為PHT病因根源是周邊血管擴(kuò)張，血管阻力減小，進(jìn)而增加心排血量、內(nèi)臟血流及血容量等，導(dǎo)致全身高動(dòng)力循環(huán)綜合征發(fā)生，并根據(jù)此觀點(diǎn)提出，治療PHT應(yīng)該以降低血管內(nèi)徑為主。臨床研究表明以上兩種機(jī)制都是PHT形成的重要原因，只有從改善肝臟纖維化和降低血管內(nèi)徑兩方面入手，才能更好地治療PHT。

抗肝纖方中的黃芪、白術(shù)等可以健脾益氣、兼以養(yǎng)血；鱉甲、田七、郁金等可以活血化瘀、通絡(luò)止痛；雞骨草、垂盆草、敗醬草等具有清熱解毒、舒肝止痛、祛濕退黃等功效[17-18]，因此，抗肝纖方可以從根本上改善肝硬化患者的濕熱之癥、修復(fù)臟器、補(bǔ)足氣血，同時(shí)通過活血化瘀、舒筋通脈等功效也可以大大改善肝硬化PHT患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。

本研究在前期“抗肝纖方對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠肝纖維化具有較好的預(yù)防作用”的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討抗肝纖方對(duì)早期肝硬化PHT患者肝臟纖維化和血流動(dòng)力學(xué)的影響，通過與使用鹽酸普萘洛爾聯(lián)合大黃蟅蟲膠囊治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)肝纖維化都有很好的治療效果。由表1可以看出，抗肝纖方和對(duì)照組都可以明顯改善患者的肝纖維化情況，且治療效果基本相當(dāng)；由表2可以看出，兩種方法都能有效地改善患者的血流情況，但是抗肝纖方在降低DSV、PVF和SVF等方面有更好的臨床療效（P＜0.05），結(jié)果驗(yàn)證了上文對(duì)肝纖方成分療效的分析。

綜上所述，抗肝纖方不僅可以緩解早期肝硬化PTH患者的肝纖維化病情，而且能有效地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，是治療PTH非常有效的一種藥物。

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Influence of anti-hepato-fibrosis prescription on hemodynam ics in patients w ith early-stage liver cirrhosis com p licated w ith portal hypertension

LILong-hua JIANG Yi-ping
Department of the Spleen,Stomach,Liver and Gallbladder,Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330006,China

Objective To explore the influence of anti-hepato-fibrosis prescription on hemodynamics in patients with early-stage liver cirrhosis and portal hypertension.Methods From January 2013 to May 2014,sixty patientsmeeting the diagnostic criteria were evenly divided into treatment group and control group by random number table.In the treatment group,anti-hepato-fibrosis prescription was used,while in the control group,propranolole hydrochloride combining with Dahuang Zhechong Capsule was adopted.Change of indexes including diameter of portal vein(DPV),diameter of splenic vein(DSV),spleen venous flow(SVF),portal venous flow(PVF),and hepatic fibrosis before and after treatmentwere observed.Results After treatment,value of HA,PCⅢ,LN,and CⅣin serum were decreased in both groups,but didn′t display significant difference between two groups.Value of DPV,DSV,and PVF in the two groupswere decreased,and value of SVF in the treatment group was significantly decreased(P<0.01).Therewere statistical differences in values of DSV, PVF,and SVF between two groups after therapy(P<0.05).Conclusion Anti-hepato-fibrosis prescription can effectively alleviate hepatic fibrosis,and also improve hemodynamics in patients with early-stage liver cirrhosis and portal hypertension,which isworthy of clinical promotion.

Early-stage liver cirrhosis;Portal hypertension;Hemodynamics;Anti-hepato-fibrosis prescription

R657.3+1

A

1674-4721（2015）04（c）-0118-04

2015-03-05本文編輯：許俊琴）

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題（2012A110）

李龍華，男，江西南昌人，漢族，碩士，副主任中醫(yī)師；專業(yè)：中醫(yī)臨床；目前從事中醫(yī)脾胃肝膽病臨床及基礎(chǔ)研究