劉國(guó)韜王艾劉小紅嚴(yán)利南曾廣民歐陽(yáng)學(xué)逸劉世芳鄧東明

1.廣東省東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523007；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東東莞523007；3.廣東省東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523297

ACEI與長(zhǎng)效CCB對(duì)高血壓腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果分析

劉國(guó)韜1王艾2▲劉小紅3嚴(yán)利南1曾廣民2歐陽(yáng)學(xué)逸3劉世芳3鄧東明3

1.廣東省東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523007；2.廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東東莞523007；3.廣東省東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523297

目的探討ACEI與長(zhǎng)效CCB對(duì)高血壓合并腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果。方法回顧性分析2009年6月～2014年6月社區(qū)健康檔案中高血壓合并腦卒中存活＞2個(gè)月的患者863例，以ACEI為降壓基礎(chǔ)治療的408例，長(zhǎng)效CCB為降壓基礎(chǔ)治療的455例，主要觀察腦卒中的復(fù)發(fā)、腦卒中死亡、心肌梗死發(fā)生及死亡、總死亡等，觀察時(shí)間6～70個(gè)月，平均39個(gè)月。結(jié)果兩組患者血壓下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組危險(xiǎn)因素干預(yù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACEI組聯(lián)合利尿劑的患者多于CCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組≥2種聯(lián)合用藥率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ACEI組與CCB組所有腦卒中復(fù)發(fā)分別為111例（27.2%）、107例（23.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論降壓藥對(duì)高血壓合并腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果與腦卒中一級(jí)預(yù)防相同，長(zhǎng)效CCB優(yōu)于ACEI。

高血壓；腦卒中；二級(jí)預(yù)防；規(guī)范治療；長(zhǎng)效鈣拮抗劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

心血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，尤其是低、中收入國(guó)家，80%的死亡是由心血管疾病引起[1]，中國(guó)心血管疾病主要是腦卒中，與高血壓密切相關(guān)的腦血管病已成為第一位致殘和死亡原因，且患病率呈上升趨勢(shì)，每年新發(fā)腦卒中約200萬人；年腦卒中死亡率為（58～142）/10萬人口；存活的患者（包括已痊愈者）約700萬，存活的患者中復(fù)發(fā)率高[2]。高血壓是腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一[3]，是出血性腦卒中唯一的危險(xiǎn)因素（RR=4.67），缺血性腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素也是高血壓（RR=3.66），其次是糖尿病（RR= 1.52），高血壓對(duì)腦卒中的危害強(qiáng)度遠(yuǎn)超過血脂、血糖異常等其他危險(xiǎn)因素。腦卒中的復(fù)發(fā)與高血壓密切相關(guān)，所以在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的治療中，控制血壓仍然是最重要的手段[4]，常用的降壓藥有5大類，其在降壓幅度相同的情況下對(duì)腦血管的保護(hù)及減少腦卒中有一定的差別。由于對(duì)Progess試驗(yàn)的誤讀[5-6]，認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要降壓藥，為此提出質(zhì)疑[5]，本文回顧性分析ACEI與長(zhǎng)效鈣拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防效果的臨床比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

東莞市南城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東莞市南城醫(yī)院、東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）社區(qū)平臺(tái)2009年6月～2014年6月建立的健康檔案及就診記錄。兩個(gè)鎮(zhèn)區(qū)共有人口約38萬，社區(qū)平臺(tái)建檔高血壓患者2.11萬份，高血壓伴腦卒中存活＞2個(gè)月的患者累計(jì)1862例，符合入選條件的863例，社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話或者上門家訪，能提供較完善的資料信息。符合入選條件并長(zhǎng)期隨訪，ACEI組408例，男202例，女206例，年齡38～82歲，平均（61.8±12）歲，病程3～97個(gè)月，平均（3.9±1.8）年；CCB組455例，男230例，女225例，年齡39～84歲，平均（63.0±13）歲，病程3～99個(gè)月，平均（4.0±1.9）年。腦卒中、心肌梗死患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察時(shí)間6～70個(gè)月，平均39個(gè)月。兩組基線人口學(xué)情況、臨床基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組臨床基本情況的比較（n）

1.2 方法

回顧性分析建檔的高血壓伴腦卒中存活＞2個(gè)月，且出院后要繼續(xù)應(yīng)用降壓藥的患者，將其分為以ACEI降壓藥物為基礎(chǔ)治療的ACEI組，以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)治療的CCB組，剔除CCB與ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用及不規(guī)范治療的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按2010年《中國(guó)高血壓防治指南》[7]，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]，所有腦卒中患者均在二甲或三甲醫(yī)院經(jīng)門診或住院，有CT或磁共振（MRI）影像學(xué)等檢查，剔除TIA（無影像學(xué)改變）。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有心前區(qū)疼痛的臨床癥狀；②有心肌梗死心電圖、心肌酶譜演變過程；③有冠脈造影確診，所有心肌梗死患者均在三甲醫(yī)院住院診治，經(jīng)冠脈造影等確診。所有患者或家屬均為長(zhǎng)期居住或能保證電話跟蹤隨訪。不規(guī)范治療的條件：每次停藥＞4 d，停藥＞6次/年或1年累計(jì)停藥＞30 d。

1.4 主要觀察指標(biāo)

出院后不同時(shí)段血壓、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中死亡、所有心肌梗死事件、心肌梗死死亡、總死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段血壓變化情況的比較

兩組各時(shí)段血壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組各時(shí)段血壓變化情況的比較（mm Hg，±s）

表2 兩組各時(shí)段血壓變化情況的比較（mm Hg，±s）

與ACEI組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＞0.05

組別入組時(shí)12個(gè)月24個(gè)月36個(gè)月48個(gè)月ACEI組（n=408）收縮壓舒張壓CCB組（n=455）收縮壓舒張壓146±12 90±7 141±11 86±6 142±12 87±8 143±13 88±9 142±13 87±8 145±11*90±7*139±10*85±8*141±12*86±9*142±13*87±10*141±12*86±9*

2.2 兩組危險(xiǎn)因素干預(yù)情況的比較

所有患者都進(jìn)行了健康教育及生活干預(yù)，部分患者血脂正常，但存在血管粥樣硬化，給予他汀治療。兩組危險(xiǎn)因素干預(yù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組降壓藥使用情況的比較

ACEI組聯(lián)合利尿劑使用率高于CCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ACEI組≥2種聯(lián)合用藥率與CCB組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組危險(xiǎn)因素干預(yù)情況的比較[%（n/N）]

表4 兩組降壓藥使用情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者主要心血管事件情況的比較

兩組共發(fā)生主要心血管事件280例次，ACEI組所有腦卒中復(fù)發(fā)率高于CCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者主要心血管事件情況的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中的二級(jí)預(yù)防是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的9倍，5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，復(fù)發(fā)的致死率、致殘率更高。腦卒中的發(fā)生有多方面原因，高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素。高血壓合并腦卒中后的二級(jí)預(yù)防，在干預(yù)其他各種危險(xiǎn)因素的同時(shí)，降壓治療是最重要的措施，大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，降壓治療可以降低腦卒中的發(fā)生率，高血壓合并腦卒中的二級(jí)預(yù)防何種降壓藥更好，僅有少量臨床研究證據(jù)，Schrader等[9]觀察腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗(yàn)，結(jié)果顯示依普沙坦較尼群地平對(duì)降低腦血管事件的發(fā)生率更低，但該試驗(yàn)兩組血壓基線相差1.3mm Hg，而且沒有提供終點(diǎn)血壓值，兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大量臨床試驗(yàn)顯示，1 mm Hg的血壓差異可以使結(jié)果產(chǎn)生顯著性差異，對(duì)Schrader等[9]研究結(jié)論質(zhì)疑。另外匯總3項(xiàng)試驗(yàn)[10]的21 094例患者，顯示血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑并不比CCB更有優(yōu)勢(shì)。另有薈萃分析顯示，CCB較利尿劑或β-受體阻滯劑在減少腦卒中事件方面更有優(yōu)勢(shì)。

CCB尤其是長(zhǎng)效CCB是中國(guó)高血壓患者的最佳選擇，CCB與其他降壓藥相比，對(duì)腦血管可能具有更好的保護(hù)作用，尤其更適應(yīng)于以腦卒中為主要結(jié)局的中國(guó)高血壓人群，高血壓的匯總分析顯示，同等降壓時(shí)，CCB可以進(jìn)一步降低10%～15%的腦卒中發(fā)生率，腦卒中的二級(jí)預(yù)防也認(rèn)為CCB優(yōu)于ACEI[5-6，11-13]。

CCB比其他降壓藥能進(jìn)一步減少腦卒中發(fā)生的機(jī)制目前還不清楚[14]，腦卒中重要的病理基礎(chǔ)是顱內(nèi)、外血管的粥樣硬化和病變，隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加，腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。CCB存在降壓之外的抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，在INSIGHT、PREVENT、ELSA等試驗(yàn)中得到證實(shí)。血壓變異性大也是中國(guó)高血壓的一個(gè)特點(diǎn)，CCB改善血壓變異性優(yōu)于其他降壓藥。

本研究結(jié)果顯示，ACEI組與CCB組所有腦卒中復(fù)發(fā)例數(shù)分別為111（27.2%）、107（23.5%），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高血壓合并腦卒中的二級(jí)預(yù)防與腦卒中的一級(jí)預(yù)防相同，長(zhǎng)效CCB優(yōu)于ACEI。

隨著患者病程的延長(zhǎng)，規(guī)范治療率下降，嚴(yán)重影響血壓的控制，使各種心血管事件的發(fā)生率和腦卒中的復(fù)發(fā)率增加，由于門診高血壓患者是腦卒中發(fā)生的高危人群[15]，所以，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)及門診高血壓及高血壓合并腦卒中患者的管理是預(yù)防腦卒中的重要措施，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的普及，慢性病的管理已明顯加強(qiáng)，早期積極控制高血壓預(yù)防腦卒中[16]，尤其在不良生活方式的干預(yù)方面，社區(qū)優(yōu)于醫(yī)院。社區(qū)是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)規(guī)范治療的管理，腦卒中的二級(jí)預(yù)防應(yīng)為社區(qū)慢性病管理的重點(diǎn)內(nèi)容。

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Efficacy analysis of ACEI and long-acting CCB on secondary prevention in hypertension combined w ith cerebral apoplexy

LIU Guo-tao1WANG Ai2▲LIU Xiao-hong3YAN Li-nan1ZENGGuang-min2OUYANG Xue-yi3LIU Shi-fang3DENG Dong-ming3
1.Community Health Service Centre in Nancheng Street of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523007, China;2.Nancheng Hospital in Dongguan City of Guangdong Province,Dongguan 523007,China;3.Community Health Service Centre in Shijie Street of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523297,China

Objective To explore effect of angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI)and long-acting calcium channel blocker(CCB)on secondary prevention in hypertension combined with cerebral apoplexy.M ethods Community health files from 863 patients suffered from hypertension with cerebral apoplexy and survived＞2 months from June 2009 to June 2014 were retrospectively analyzed.ACEIas a basic antihypertensive treatmentwas applied in 408 cases of ACEIgroup and long-acting CCB as a basic antihypertensive treatmentwas adopted in 455 cases of CCB group.Indexes of recurrence of cerebral apoplexy,stroke death,occurrence and death of myocardial infarction,total death were observed principally.The observation time ranged from 6 to 70 months,at average of 39 months.Results There was no significant difference in blood pressure decrease between two groups(P>0.05).Intervention of risk factor didn′t display a statistical difference between two groups(P>0.05).Number of patients combined with diuretic in ACEIgroup was larger than that in CCB group,with statistical difference(P<0.05).There was no significant difference in drug combination with two kinds or above between two groups after comparison(P>0.05).Frequency of recurrence in stroke in ACEIgroup and CCB group was 111(27.2%),107(23.5%)times respectively,with statistical difference(P<0.05).Incidence rate of other cardiovascular events were compared,with no significant difference(P>0.05).Conclusion Effect of secondary prevention and primary prevention is the same on hypertension combined with cerebral apoplexy by antihypertensive drugsand long-acting CCB issuperior to ACEI.

Hypertension;Cerebral apoplexy;Secondary prevention;Standard treatment;Long-acting calcium channel blocker;Angiotensin converting enzyme inhibitor

R743.3

A

1674-4721（2015）04（c）-0102-04

2014-12-23本文編輯：李亞聰）

劉國(guó)韜（1971-），男，廣東人，本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性疾病的診治，2010年參與完成《社區(qū)高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益及防治策略》獲得東莞市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)

▲通訊作者：王艾（1967-），男，廣東人，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病防治