鐘紅元 李 帆 劉梅臣 羅林鋒 鐘麗霞

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院急診科，廣東蕉嶺514100

在臨床上，急性心肌梗死、急性心肌炎，洋地黃或抗心律失常藥物等引起中毒以及一些外科手術(shù)麻醉過(guò)程中等，都有可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙，繼而導(dǎo)致心率減慢甚至心臟驟停等危重情況，有可能引起患者搶救無(wú)效[1-2]，及時(shí)安置臨時(shí)心臟起搏器是搶救這一類(lèi)患者的重要手段。自2011年1月起，我院采取經(jīng)靜脈穿刺安置心臟起搏器來(lái)救治這一類(lèi)患者時(shí)，獲得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日～2014年5月31日，我院心內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)室等科室共收治80例需要進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏器安裝的患者。其中，男58例，女22例，年齡48～74歲，平均（63.5±2.5）歲。平均心室率（35±12）次/min。由于年齡超過(guò)65歲后身體耐受力及抵抗力明顯下降，故本研究按年齡分為兩組，其中＜65歲組52例，男39例，女13例，平均年齡（52.5±3.2）歲；≥65歲組28例，男19例，女9例，平均年齡（68.4±3.2）歲?；A(chǔ)心臟病：冠心病24例、高心病24例、心肌病4例；心臟手術(shù)24例；烏頭堿、洋地黃等中毒所致心律失常4例，其中有3例出現(xiàn)心臟驟停。

1.2 穿刺方法

經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，根據(jù)患者靜脈情況以及施術(shù)者的操作習(xí)慣進(jìn)行選擇；若行鎖骨下靜脈穿刺，一般以左或右鎖骨中線下約1cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，局部麻醉。

1.3 心臟起搏器安置

患者平躺。穿刺成功后，安置鞘管，迅速置入導(dǎo)管電極，在心電監(jiān)護(hù)和X光透視下，推送點(diǎn)擊導(dǎo)管。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)室性早搏和出現(xiàn)VVI起搏心律，提示起搏電極已進(jìn)入右心室。選擇合適的起搏位置后，連接臨時(shí)起搏器，調(diào)整起搏器電壓為3V， 感知敏感度調(diào)到0.8mV，根據(jù)患者具體情況選擇合適的頻率。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后X線監(jiān)測(cè)有無(wú)心臟穿孔、心臟壓塞及下肢靜脈血栓形成等后遺癥發(fā)生，同時(shí)要防止導(dǎo)管移位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果數(shù)據(jù)均錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（±s）表示。兩樣本均數(shù)的比較依據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)分別采用Wilcoxon或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例均成功經(jīng)過(guò)靜脈穿刺進(jìn)行了臨時(shí)心臟起搏器的安置，其中有效起搏77例，心臟驟停搶救的3例均起搏有效，最終2例死亡。床旁經(jīng)靜脈穿刺安置臨時(shí)心臟起搏器的成功率及治療有效率及輔助治療各類(lèi)疾病的效果。詳見(jiàn)表1～2。

2.1 床旁經(jīng)靜脈穿刺安置臨時(shí)心臟起搏器的成功率及治療比較

由表1可看出年齡＜65歲組起搏器安裝成功率上優(yōu)于年齡≥65歲組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于年齡≥65歲組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 床旁經(jīng)靜脈穿刺安置臨時(shí)心臟起搏器的成功率及治療有效率比較[n（%）]

2.2 床旁經(jīng)靜脈穿刺臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)輔助治療各類(lèi)疾病的效果

由表2可見(jiàn)，床旁經(jīng)靜脈穿刺臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)在輔助治療基礎(chǔ)心臟病、心臟手術(shù)及中毒搶救時(shí)，有效起搏率分別可達(dá)98.08%，100.00%和50.00%。

表2 床旁經(jīng)靜脈穿刺臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)輔助治療各類(lèi)疾病的效果[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)心衰1例，快速房顫2例，陣發(fā)性室上速3例，短陣室速1例；經(jīng)及時(shí)處理均消失，手術(shù)順利完成。

3 討論

床旁心臟起搏技術(shù)因其應(yīng)用廣泛，療效顯著等特點(diǎn)近年來(lái)在臨床中的使用率明顯升高，包括用于阿-斯綜合征，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟手術(shù)前的過(guò)渡期以及持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能異常等[3]。

床旁臨時(shí)心臟起搏術(shù)針對(duì)臥床患者不能移動(dòng)這一情況，通過(guò)在患者體內(nèi)植入起搏電極進(jìn)行短暫的人工心臟起搏。該方法的特點(diǎn)是使用周期一般不超過(guò)2周，并且起搏器不植入體內(nèi)[4]。除用于治療原發(fā)性、繼發(fā)性的各種心臟疾病以外，還廣泛用于輔助外科手術(shù)，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低。臨時(shí)心臟起搏方法很多，包括經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)心包起搏。通常根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況可進(jìn)行選擇，經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏心臟逐漸成為心臟停搏、心臟阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者的主要搶救措施[5-6]。

雖然應(yīng)用廣泛，但該法不便于同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓等復(fù)蘇搶救，同時(shí)由于患者心血管損傷情況不同和儀器設(shè)備以及施術(shù)者能力等原因，也存在一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。比如患者如果長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，心臟過(guò)大，就有心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；若導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)，老化加上體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂；而且在心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管本身就可能誘發(fā)心律失常，最常見(jiàn)的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。建議術(shù)前應(yīng)檢查設(shè)備的情況，讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及具體情況選擇穿刺徑路，謹(jǐn)慎手術(shù)[7-8]。

在臨床中，大面積急性心肌梗死（AMI）常并發(fā)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等過(guò)緩性心律失常，后者的病死率目前仍高達(dá)50%～60%[9-10]。目前我院已收到幾例烏頭堿中毒病例，由于無(wú)特效解毒藥，故一旦送診，馬上催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用阿托品，糾正心律失常。同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，大量補(bǔ)液，恢復(fù)竇性心律[9]。另外，針對(duì)心臟驟停的搶救，應(yīng)盡量在血壓和心室率下降之前，迅速安置臨時(shí)起搏器。否則起搏導(dǎo)管難以進(jìn)入右心室，且大量心肌壞死會(huì)迅速造成死亡。心室起搏一旦成功，應(yīng)以最快地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌流，保證心肌存活，降低死亡率[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，80例均成功經(jīng)過(guò)靜脈穿刺進(jìn)行了臨時(shí)心臟起搏器的安置，其中有效起搏77例，心臟驟停搶救的3例均起搏有效。年齡＜65歲的患者起搏器安裝成功率上優(yōu)于年齡≥65歲的患者（P＜0.05），并且并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低。在輔助治療基礎(chǔ)心臟病、心臟手術(shù)及中毒搶救時(shí)，有效起搏率可達(dá)滿意效果。

綜上所述，運(yùn)用床旁經(jīng)靜脈穿刺臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)可以顯著提高重癥心臟疾病患者的救治率，并且并發(fā)癥低。

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