韓宇 郝洪鐘 張瑋瑋 郭永清▲

山西省人民醫(yī)院麻醉科，太原030001

丙泊酚和七氟醚應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的效果比較

韓宇 郝洪鐘 張瑋瑋 郭永清▲

山西省人民醫(yī)院麻醉科，太原030001

目的對(duì)比丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜脈吸入復(fù)合麻醉在神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉效果。方法選擇本院2014年3～10月?lián)衿谏窠?jīng)外科手術(shù)全麻患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，將其隨機(jī)分為丙泊酚-瑞芬太尼組（P組，n=20）和七氟醚-瑞芬太尼組（S組，n=20），麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、順苯磺酸阿曲庫胺、丙泊酚。常規(guī)氣管插管后行機(jī)械通氣，瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注維持術(shù)中鎮(zhèn)痛，P組和S組患者分別采用丙泊酚持續(xù)靜脈輸注和七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥。分別于麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉誘導(dǎo)后（T1）、切皮（T2）、切開硬腦膜（T3）、顱內(nèi)占位切除約一半（T4）、關(guān)閉硬腦膜（T5）、縫皮結(jié)束（T6）]測定患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR），觀察手術(shù)結(jié)束后患者的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、不良反應(yīng)情況。結(jié)果S組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯長于P組（P<0.05）；麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論丙泊酚和七氟醚均適用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持，而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉蘇醒更加迅速。

丙泊酚；七氟醚；神經(jīng)外科手術(shù)；瑞芬太尼

理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉不僅要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分，還需要蘇醒迅速、無躁動(dòng)[1]，這樣有利于早期發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。目前丙泊酚和七氟醚是臨床應(yīng)用較廣泛的靜脈和吸入麻醉的代表藥物，它們有各自的藥理特性，究竟哪種藥物組合更適用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉一直是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。本文對(duì)丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚-瑞芬太尼靜脈吸入復(fù)合麻醉用于顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)時(shí)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和術(shù)后蘇醒情況進(jìn)行對(duì)比研究，指導(dǎo)臨床選擇合適的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3～10月?lián)衿谏窠?jīng)外科手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男性18例，女性22例，年齡20～50歲，體重40～75 kg，手術(shù)時(shí)間4～5 h。將患者隨機(jī)分為丙泊酚-瑞芬太尼組（P組，n=20）和七氟醚-瑞芬太尼組（S組，n=20），兩組的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：體位均選仰臥位手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②術(shù)前合并高血壓者；③術(shù)前伴有意識(shí)不清，涉及腦干等后顱窩手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)方式對(duì)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)、蘇醒質(zhì)量影響較大者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁飲食8 h，生命體征平穩(wěn)，入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，以持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。兩組患者全麻誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，新鮮氣流量設(shè)定為2.0 L/min。

全麻維持：S組以七氟醚吸入維持麻醉，初始吸入濃度設(shè)定為2%，每次增加或減少0.2%來調(diào)節(jié)麻醉深度。P組持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～12mg/（kg·h）維持麻醉。兩組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg（kg·min），術(shù)中按需追加順苯磺酸阿曲庫胺和芬太尼，隨后兩組首先根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)測來調(diào)節(jié)七氟醚的吸入濃度或丙泊酚的泵注速度使BIS維持在40～50。阿曲庫銨應(yīng)用至關(guān)閉硬腦膜，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用新斯的明和阿托品進(jìn)行拮抗，瑞芬太尼、七氟醚和丙泊酚在縫皮后停止應(yīng)用。待患者自然蘇醒，符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)后（T1）、切皮（T2）、切開硬腦膜（T3）、顱內(nèi)占位切除約一半（T4）、關(guān)閉硬腦膜（T5）、縫皮結(jié)束（T6）時(shí)記錄兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。觀察手術(shù)結(jié)束后患者的麻醉蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到患者睜眼）、拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管）、不良反應(yīng)等情況，不良反應(yīng)包括惡心，嘔吐，寒戰(zhàn)，蘇醒延遲，不良的呼吸事件[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<11.97 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>5.98 kPa]等[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較

兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較（±s）

表1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較（±s）

組別SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（/min）P組（n=20）T1 T2 T3 T4 T5 T6 98.7±13.6 120.1±15.6 110.5±17.3 106.7±18.3 115.7±12.6 126.5±13.7 65.7±12.8 73.8±13.9 69.4±13.7 69.5±14.7 70.3±13.5 78.5±12.8 77.3±18.5 91.5±15.4 84.5±15.2 83.6±15.7 86.4±12.8 93.8±11.7 69.1.±14.3 79.3±14.7 72.7±15.3 74.5±16.1 72.3±14.7 81.4±13.7 S組T1 T2 T3 T4 T5 T6 95.6±14.8 125.3±15.4 108.4±16.8 103.6±17.5 111.3±13.7 122.8±14.1 67.9±13.4 75.6±12.9 65.9±11.6 67.7±13.2 69.8±12.4 75.1±13.0 76.3±15.3 93.2±13.1 82.4±16.1 84.1±14.9 83.8±12.7 93..1±12.7 71.7±15.6 75.5±14.3 76.7±16.4 74.3±14.2 73.5±14.4 77.1±12.9

2.2 兩組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

S組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著長于P組（P<0.05）。P組發(fā)生寒戰(zhàn)1例，發(fā)生率為5%；S組發(fā)生惡心、嘔吐1例，發(fā)生率為5%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

神經(jīng)外科麻醉有其特殊性，不僅需要維持血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定，避免顱內(nèi)壓升高[3]，為術(shù)者提供良好的手術(shù)操作條件，同時(shí)還需要患者蘇醒迅速、蘇醒質(zhì)量高，便于醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行早期預(yù)測和評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)病理改變，防止意外事件發(fā)生。

丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，起效快，作用強(qiáng)，蘇醒迅速而完全，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，并且可以通過收縮腦血管，減少腦血流量而降低顱內(nèi)壓及腦氧代謝率，具有保護(hù)顱腦的作用[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，丙泊酚還可能通過抑制炎癥基因的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)，針對(duì)缺血性腦損傷施加神經(jīng)保護(hù)。七氟醚是一種比較理想的吸入麻醉藥，其血/氣分配系數(shù)低，可控性好。Fairgrieve等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸入低濃度（0.5～1.5 MAC）的七氟醚時(shí)，對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制不產(chǎn)生影響，即使在麻醉后血壓降低、應(yīng)用苯腎上腺素升高血壓時(shí)，腦血流依然可保持相對(duì)穩(wěn)定。有研究同樣表明[7-8]，＜1.5 MAC的七氟醚可以降低腦血流速率，不擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，不對(duì)腦血管的自主調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響。有研究還發(fā)現(xiàn)[9]，吸入低濃度（1.0 MAC）七氟醚對(duì)顱腦的缺血/再灌注損傷具有一定保護(hù)作用。本研究所有患者麻醉中呼氣七氟醚濃度均未超過1.2MAC，說明丙泊酚和七氟醚均對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)的腦血流影響小，具有腦保護(hù)作用。而S組蘇醒時(shí)間明顯較長，主要因?yàn)槠叻褟捏w內(nèi)排出需要一定的時(shí)間。

瑞芬太尼是一種新型μ受體激動(dòng)藥，具有速效、強(qiáng)效、起效短等特點(diǎn)，經(jīng)非特異性酯酶代謝，清除速度快，長時(shí)間輸注不發(fā)生藥物蓄積[10-11]。因此，與丙泊酚和七氟醚復(fù)合維持麻醉時(shí)，對(duì)患者蘇醒影響小，能更客觀地評(píng)價(jià)丙泊酚和七氟醚麻醉后的蘇醒情況。瑞芬太尼同時(shí)在滿足麻醉深度的前提下也減少了麻醉藥的用量，增強(qiáng)了麻醉及鎮(zhèn)痛作用，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼與丙泊酚合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用[12-13]。Degoute等[14]的研究表明，瑞芬太尼還可用于術(shù)中控制性降壓，為神經(jīng)外科手術(shù)提供良好的術(shù)野，沒有副作用。應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓可降低神經(jīng)外科手術(shù)患者的腦氧代謝[15]。本研究術(shù)中選用BIS監(jiān)測來判斷麻醉深度具有科學(xué)性和可靠性，使兩種方法之間更加具有可比性。

總之，兩組間在術(shù)中監(jiān)測各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無論是采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，還是七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜脈吸入復(fù)合麻醉，均可使神經(jīng)外科手術(shù)達(dá)到滿意的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少術(shù)后并發(fā)癥的要求。但在麻醉蘇醒方面，丙泊酚全憑靜脈比七氟醚吸入麻醉更加迅速。

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Effect com parision of propofol and sevoflurane app lied in neurosurgery

HAN Yu HAO Hong-zhong ZHANGWei-wei GUO Yong-qing▲
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030001,China

Objective To evaluate the anaesthetic effectiveness in neurosurgery between the remifentanil combined with propofol infusion in total intravenous anesthesia and the sevoflurane combined with remifentanil intravenous inhalation anesthesia.M ethods 40 patientswith ASAⅠ-Ⅱ,scheduled for neurosurgery operation in our hospital from March to October 2014 were selected,and were randomly divided into propofol-remifentanil group(group P)and sevofluraneremifentanil group(group S),20 cases in each group.Midazolam,fentanyl,cis-atracurium,and propofol were used in the induction of anesthesia.Themechanical ventilatione were applied after conventional trachea cannula.Then remifentanil were infused consistently by venous to maintain intraoperative analgesia.While patients in group S were

sevoflurane instead,patients in group P were received propofol by continuous intravenous infusion for depth of anesthesia until the operation finished.Once patients were anesthetized steadily,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)at different time[after anesthesia induction(T1),cut the skin(T2),incision(T3),intracranial dural placeholder to remove about half(T4),close the dura(T5),sewing leather end (T6)]was collected.When operation completed,Anesthesia waking time,extubation time,adverse reactions was observed. Results The recovery time and extubation time in group Swas longer than that in group P(P<0.05).But the hemodynamic indexes and the adverse reaction after extubation had no significant difference(P＞0.05).Conclusion Propofol and sevoflurane are suitable to anesthetic maintenance in neurosurgery,but patients who underwent the remifentanil combined with infusion in total intravenous anesthesiawakemore quickly.

Propopol;Sevoflurane;Neurosurgery;Remifentanil

R614.2+4

A

1674-4721（2015）04（c）-0066-03

2015-03-05本文編輯：郭靜娟）

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