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經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療(trans-radial coronary intervention, TRI)與股動(dòng)脈路徑相比，具有創(chuàng)傷小、無體位限制、易護(hù)理、住院時(shí)間短、不影響抗凝藥物連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn), 且病人容易接受[1,2]，但目前仍需要在術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處壓迫。有研究表明,壓迫時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起局部血液循環(huán)障礙、壓迫部位纖維組織增生及皮膚受損[3]。也是導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion，RAO)的危險(xiǎn)因素[4]。止血繃帶持續(xù)壓迫手腕，會(huì)導(dǎo)致手掌麻木、腫脹明顯、感覺減退[5]。因此，探討合適的壓迫時(shí)間對(duì)減少這些并發(fā)癥有很重要的意義。費(fèi)紅等[6]研究表明,與傳統(tǒng)的6 h壓迫時(shí)間比較，將橈動(dòng)脈壓迫止血器的壓迫時(shí)間縮短為4 h并不增加血腫、滲血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并且可避免因按壓時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞或出血。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),探討針對(duì)彈力帶加壓止血器不同壓迫時(shí)間對(duì)橈動(dòng)脈并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月—2014年3月在我科行TRI術(shù)成功的病人245例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人為首次行橈動(dòng)脈穿刺，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無穿刺禁忌證，且Allens試驗(yàn)陽(yáng)性；②在心導(dǎo)管室行橈動(dòng)脈穿刺成功的冠狀動(dòng)脈介入治療病人；③按冠狀動(dòng)脈介入治療常規(guī)使用肝素抗凝及抗血小板藥物；④術(shù)后均采用彈力帶加壓型(R型)止血器壓迫止血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往經(jīng)同側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療的病人；②術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③術(shù)后拔除鞘管即刻局部血腫>1.5 cm×1.5 cm者；④凝血功能異常者；⑤術(shù)后靜脈使用肝素或替羅非班者；⑥意識(shí)障礙、智力低下不能合作者。將入選的245例病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組為4 h解除止血器組，對(duì)照組為6 h解除止血器組。試驗(yàn)組127例，其中男79例，女48例；年齡(51.49±4.76)歲。對(duì)照組118例，其中男75例，女43例；年齡(52.23±4.55)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

研究成員由1名高年資心內(nèi)科主治醫(yī)師、1名高年資心內(nèi)科主管護(hù)師、4名心內(nèi)科臨床護(hù)理工作5年以上護(hù)師和2名應(yīng)屆本科畢業(yè)的年輕護(hù)士組成。小組主要成員均具備心內(nèi)科豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握冠心病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能。項(xiàng)目開展前，對(duì)小組成員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：研究對(duì)象的病例入選、術(shù)后壓迫止血器放松時(shí)的技巧、TRI病人局部并發(fā)癥的觀察(術(shù)后即刻、2 h、4 h、6 h)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況動(dòng)態(tài)觀察(術(shù)前、術(shù)后24 h、出院后1個(gè)月)。

1.2.1 止血器壓迫止血方法

1.2.1.1 手部血管條件觀察

本研究病人術(shù)前進(jìn)行Allen試驗(yàn)判斷手部血液循環(huán)情況，試驗(yàn)陽(yáng)性者可以使用止血器壓迫止血，結(jié)果均為陽(yáng)性。

1.2.1.2 穿刺局部壓迫止血方法

本研究應(yīng)用日本瑞翁醫(yī)療的彈力帶加壓型(R型)止血器對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行壓迫止血，加壓墊中心對(duì)準(zhǔn)皮膚穿刺部位，收緊彈力帶到無出血狀態(tài)，并確認(rèn)尺動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無活動(dòng)性出血且無肢端變色和麻痹現(xiàn)象。

1.2.1.3 止血器壓迫時(shí)間的選擇

對(duì)照組病人TRI術(shù)后按照TRI術(shù)后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行(首次放松止血器的時(shí)間為術(shù)后2 h，以后每2 h放松1次，直至術(shù)后6 h取下止血器)；試驗(yàn)組病人TRI術(shù)后將首次放松止血器的時(shí)間提前至術(shù)后1 h，間隔2 h放松1次，4 h取下止血器。兩組病人在完全撤除止血器后予美敷加以覆蓋。

1.2.2 術(shù)側(cè)肢體并發(fā)癥的觀察與處理

納入本研究的245例對(duì)照組和試驗(yàn)組病人，均在TRI術(shù)后即刻、2 h、4 h和6 h觀察術(shù)側(cè)肢體局部有無術(shù)后出血、血腫、骨筋膜室綜合征、靜脈回流障礙、動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生,一旦發(fā)生及時(shí)處理。并對(duì)兩組橈動(dòng)脈并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比與評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 出血觀察

出血量以穿刺口敷料被血液滲透的量計(jì)算，本研究以滲血紗布重量增加20 g為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 血腫觀察

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，用固定的軟尺測(cè)量其面積和高度,標(biāo)識(shí)腫脹范圍，每小時(shí)測(cè)量周徑1次，注意有無硬結(jié)；張力性血腫為嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為前壁明顯腫脹>2 cm×2 cm，伴張力增加。

1.2.2.3 骨筋膜室綜合征觀察

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。表現(xiàn)為末梢感覺減弱或消失，手掌各指伸肌或指屈肌肌力減弱，前臂背側(cè)或掌側(cè)有壓痛、牽拉痛，甚至出現(xiàn)張力性水皰，影響肢體功能。

1.2.2.4 靜脈回流障礙觀察

以評(píng)估術(shù)側(cè)肢體的腫脹程度為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為有輕微腫脹；Ⅱ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級(jí)為極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰。

1.2.2.5 動(dòng)脈閉塞評(píng)估

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為穿刺側(cè)手掌大拇指和食指的末梢血氧飽和度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱消失，72 h內(nèi)未恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

兩組發(fā)生出血、血腫方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體腫脹的比較方面，試驗(yàn)組病人要明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組發(fā)生動(dòng)脈閉塞率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均未發(fā)生骨筋膜室綜合征。見表1、表2。

表1 兩組病人術(shù)后發(fā)生出血、血腫、骨筋膜室綜合征、動(dòng)脈閉塞的比較 例

表2 兩組病人術(shù)后發(fā)生靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體腫脹的比較 例

3 討論

3.1 壓迫止血4 h對(duì)發(fā)生出血、血腫的影響

本研究?jī)山M病人均出現(xiàn)皮下血腫及傷口出血的并發(fā)癥，兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能與以下因素有關(guān):①止血器壓迫位置不當(dāng)。②抗凝藥物影響。本研究雖然排除了凝血功能異常及術(shù)后靜脈使用肝素和替羅非班維持的病人，但因個(gè)體差異，有些病人介入時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中所用肝素多，在術(shù)后4 h仍處于容易出血的狀態(tài)。③手腕部過早負(fù)重活動(dòng)。病人在壓迫止血4 h后取下止血器出現(xiàn)出血和血腫,與提舉水瓶倒水、起床時(shí)將術(shù)側(cè)肢體當(dāng)做身體支撐點(diǎn)有關(guān)。所以護(hù)士在使用彈力帶加壓型(R型)止血器對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行壓迫止血時(shí)，應(yīng)注意加壓墊中心對(duì)準(zhǔn)皮膚穿刺部位，收緊彈力帶到無出血狀態(tài)，并確認(rèn)尺動(dòng)脈搏動(dòng)良好。無活動(dòng)性出血且無肢端變色和麻痹現(xiàn)象，壓迫1 h后放松彈力帶時(shí)需用拇指壓住膠墊, 確認(rèn)放松后無出血才可松開, 再在病人床邊觀察3 min～5 min，確認(rèn)穿刺點(diǎn)無出血后方可離開，并且要加強(qiáng)對(duì)病人活動(dòng)方面的宣教。

3.2 壓迫止血4 h可降低靜脈回流障礙導(dǎo)致的肢體腫脹

橈動(dòng)脈壓迫止血處患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹是經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療最常見的并發(fā)癥。在使用止血器后，一定要嚴(yán)密觀察病人動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的情況，并囑病人抬高手臂，注意腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，進(jìn)行握拳練習(xí)，以利于血液循環(huán)[7]。表2顯示，在靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體腫脹的比較方面，試驗(yàn)組病人要明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。本組出現(xiàn)的不同程度的手部腫脹，經(jīng)放松彈力帶、抬高手臂行抓握練習(xí)、及時(shí)拆除止血器后均得到改善。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于行TRI術(shù)的病人，在術(shù)后使用彈力帶加壓止血器時(shí)4 h解除止血器的病人與6 h解除止血器的病人相比，出血、血腫方面的并發(fā)癥沒有增加(P>0.05)；靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體腫脹等癥狀明顯減少(P<0.05)。提示經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后可以于術(shù)后4 h解除止血器，可以減輕病人靜脈回流障礙的出現(xiàn)。

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