黃德欽,曾鐵英

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,湖北武漢430030)

重癥監(jiān)護(hù)病房患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表的編制及信效度檢驗(yàn)

黃德欽,曾鐵英

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部,湖北武漢430030)

目的 編制重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者身體約束實(shí)施情況的調(diào)查表,了解ICU護(hù)士實(shí)施患者身體約束的具體情況。方法 通過(guò)訪談法,結(jié)合文獻(xiàn)資料建立患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表的基本框架,發(fā)展條目池;經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)及預(yù)試驗(yàn),形成量表,對(duì)253名ICU護(hù)士進(jìn)行樣本測(cè)試,評(píng)價(jià)量表的信度、效度及鑒別度。結(jié)果 所編制的ICU患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表包含7個(gè)維度45個(gè)條目。項(xiàng)目分析結(jié)果顯示,量表所有條目的鑒別度均良好;內(nèi)容效度指數(shù)為0.95,Cronbachα系數(shù)為0.913,折半系數(shù)為0.669;因子分析顯示,量表各維度方差變異的解釋量均大于40%。結(jié)論 該ICU患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表具有較好的信度和效度,適合調(diào)查我國(guó)ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束的實(shí)施情況。

重癥監(jiān)護(hù)病房;患者身體約束;實(shí)施;信度;效度

為解決患者身體約束給其帶來(lái)的不良身心反應(yīng)及可能存在的倫理問(wèn)題,各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼制定了患者身體約束政策或指南以規(guī)范并減少患者身體約束在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的使用[1]。但由于對(duì)患者身體約束弊端的認(rèn)識(shí)及關(guān)注不足,我國(guó)目前尚缺乏明確的患者身體約束的政策或規(guī)范[2]。充分了解ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的具體情況是制定科學(xué)合理的患者身體約束政策的前提。近年來(lái),國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU護(hù)士患者身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為層面的量表已發(fā)展成熟并投入使用[3],但缺乏調(diào)查患者身體約束具體實(shí)施情況的量表。因此,本研究編制ICU患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表,旨在了解ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的具體情況,從而為護(hù)理管理者制定切實(shí)可行的患者身體約束政策提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 量表編制 對(duì)14名ICU護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,明確ICU患者身體約束使用及解除指征等內(nèi)容;結(jié)合國(guó)內(nèi)外患者身體約束文獻(xiàn)[4-5],參考2006年Hurlock-Chorostecki等[6]編制的《ICU患者身體約束使用量表》條目,并以患者身體約束實(shí)施流程為基本框架,初步形成量表的7個(gè)維度38個(gè)條目。邀請(qǐng)副高及以上職稱(chēng)的患者身體約束研究專(zhuān)家3名、ICU護(hù)理專(zhuān)家2名和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家1名對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行討論、評(píng)定和修改,并請(qǐng)10名ICU護(hù)士對(duì)量表進(jìn)行可讀性評(píng)價(jià),刪除意思重復(fù)、有歧義及不相關(guān)的條目,調(diào)整各條目在各維度的歸屬。最后,從綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU及心胸外科ICU選取50名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,主要在語(yǔ)言理解方面進(jìn)行調(diào)整修改,量表內(nèi)容未做實(shí)質(zhì)性變動(dòng)。

最終形成的量表包括7個(gè)維度45個(gè)條目。(1)采取的患者身體約束替代措施:調(diào)查護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行患者身體約束前是否采取替代措施,如安撫患者情緒、緩解疼痛不適、及時(shí)評(píng)估并滿(mǎn)足患者需要等;(2)實(shí)施患者身體約束的目的:旨在調(diào)查護(hù)士是否為防止患者拔出氣管插管、引流管道、胃管等對(duì)患者實(shí)施患者身體約束;(3)實(shí)施患者身體約束的具體對(duì)象:調(diào)查護(hù)士是否對(duì)譫妄、躁動(dòng)不安、意識(shí)清楚但不配合治療等患者實(shí)施約束;(4)患者身體約束監(jiān)測(cè)內(nèi)容:反映護(hù)士是否在患者患者身體約束期間監(jiān)測(cè)患者皮膚受壓、肢體末端皮膚顏色或溫度、引流管道或敷料等情況;(5)患者身體約束記錄內(nèi)容:旨在了解護(hù)士是否記錄患者的患者身體約束信息,如約束的使用原因、約束部位、并發(fā)癥等;(6)患者身體約束的解除指征:反映護(hù)士是否在患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常、已拔除相應(yīng)管道、約束部位受損等情況下解除患者身體約束;(7)患者身體約束問(wèn)題關(guān)注程度及政策需求:反映護(hù)士是否關(guān)注患者身體約束研究進(jìn)展及對(duì)患者身體約束政策或指南的需求現(xiàn)狀。量表的應(yīng)答項(xiàng)采用Likert 5級(jí)計(jì)分,“總是”計(jì)5分、“經(jīng)常”計(jì)4分、“有時(shí)”計(jì)3分、“很少”計(jì)2分、“從不”計(jì)1分。

1.2 樣本測(cè)試 測(cè)試樣本的納入標(biāo)準(zhǔn):已取得護(hù)士職業(yè)資格證書(shū);在ICU工作6個(gè)月及以上[1]。問(wèn)卷調(diào)查員由研究者本人擔(dān)任。調(diào)查前向各ICU護(hù)士說(shuō)明調(diào)查的目的、方法以及被調(diào)查者的權(quán)利和義務(wù),并獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意[7]。問(wèn)卷完成時(shí)間為5～10 min,調(diào)查對(duì)象填寫(xiě)完畢后由研究者統(tǒng)一收回。2014年11－12月,分別在武漢市3所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU科室發(fā)放問(wèn)卷270份,回收有效問(wèn)卷253份,有效回收率為93.7%。

本次調(diào)查的253名ICU護(hù)士中,女230名(90.9%),男23名(9.1%);年齡21～46歲,平均(27.34±4.58)歲;科室:綜合ICU 127名(50.2%),神經(jīng)外科ICU與心血管外科ICU各34名(13.4%),心胸外科ICU 29名(11.5%),神經(jīng)內(nèi)科ICU 29名(11.5%);學(xué)歷:專(zhuān)科32名(12.6%),本科及以上221名(87.4%);ICU工作年限:≤5年187名(73.9%),6～10年44名(17.4%),≥11年22名(8.7%);職稱(chēng):護(hù)士133名(52.6%),護(hù)師92名(36.4%),主管護(hù)師及以上28名(11.1%)。工作后參加過(guò)患者身體約束培訓(xùn)者93名(36.8%),未參加培訓(xùn)者160名(63.2%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata 3.1及SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用項(xiàng)目分析評(píng)價(jià)鑒別度;效度分析包括內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)及結(jié)構(gòu)效度;信度分析采用Cronbachα系數(shù)和分半系數(shù)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 將ICU患者身體約束實(shí)施情況調(diào)查表總分排序前27%(量表得分≥199)的高分組與后27%(量表得分≤175)的低分組的各條目均分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示各條目鑒別度良好[8],故保留所有條目,見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)目分析結(jié)果（ˉx±s,分)

續(xù)表1

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 經(jīng)過(guò)兩輪咨詢(xún),依據(jù)專(zhuān)家給出的建議和10名ICU護(hù)士所做的語(yǔ)言修正,在患者身體約束實(shí)施對(duì)象方面增加“意識(shí)清楚但不配合治療者”、“以往發(fā)生過(guò)拔管事件再次置管者”、“需轉(zhuǎn)運(yùn)的患者”、“傷害自己或他人、擾亂醫(yī)療秩序的精神疾病患者”4個(gè)條目,在患者身體約束監(jiān)測(cè)內(nèi)容方面增加“患者的意識(shí)狀態(tài)(是否由譫妄躁動(dòng)轉(zhuǎn)為清醒)”、“心理狀態(tài)有無(wú)異?！?、“遵醫(yī)行為有無(wú)改善(如由抗拒轉(zhuǎn)為配合)”3個(gè)條目,在解除患者身體約束的依據(jù)方面增加“患者能夠配合治療護(hù)理”1個(gè)條目。并對(duì)各專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行效度分析,刪除條目水平CVI在0.74以下的條目1項(xiàng),其余45個(gè)條目CVI為0.83～1,平均0.95,予以保留。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)量表的45個(gè)條目進(jìn)行因子分析適應(yīng)性檢驗(yàn),患者身體約束關(guān)注程度及政策需求維度KMO值較低,為0.500,其余6個(gè)維度KMO值為0.751～0.904,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2＝50.903～1951.431(P＜0.01),表明7個(gè)維度的條目適合進(jìn)行因子分析。采用因子分析和最大方差法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行直交旋轉(zhuǎn),析出特征值＞1的因素(表2)。7個(gè)維度中,采取的替代措施、患者身體約束目的、實(shí)施對(duì)象、記錄、解除依據(jù)、患者身體約束關(guān)注程度及政策需求6個(gè)維度均提取1個(gè)公因子;患者身體約束監(jiān)測(cè)維度提取2個(gè)公因子,解釋的方差變異為70.80%,其中條目D6“我監(jiān)測(cè)患者身體約束患者的鎮(zhèn)靜水平(如Ramsay評(píng)分)”在成分二中因子載荷為0.834,在成分一中為0.115,且在專(zhuān)業(yè)意義上與條目D9有重疊,刪除后進(jìn)行第2次因子分析,結(jié)果提取1個(gè)公因子,解釋的方差變異為62.32%(表3)。

表2 因子分析結(jié)果

表3 患者身體約束監(jiān)測(cè)因子分析及直交旋轉(zhuǎn)結(jié)果（%)

2.2.3 條目與所屬維度的相關(guān)性分析 調(diào)查表各條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均大于0.569,與其他維度的相關(guān)系數(shù)則低于0.532,見(jiàn)表4。

表4 各條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)（r)

2.3 信度分析 總量表的Cronbachα系數(shù)為0.913,折半系數(shù)為0.669;各維度的Cronbachα系數(shù)及折半系數(shù)見(jiàn)表5。

表5 信度分析

3 討論

3.1 量表的初步形成 本量表?xiàng)l目池來(lái)源于前期ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的質(zhì)性研究結(jié)果和大量的相關(guān)文獻(xiàn),在此基礎(chǔ)上采用專(zhuān)家咨詢(xún)的方法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行初篩,并通過(guò)對(duì)3所三級(jí)甲等醫(yī)院253名ICU護(hù)士的調(diào)查,對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,依據(jù)項(xiàng)目分析、因子分析、相關(guān)分析及Cronbachα系數(shù)、折半系數(shù)等指標(biāo)對(duì)條目進(jìn)行篩選和調(diào)整。對(duì)于患者身體約束的實(shí)施工具,由于現(xiàn)階段臨床上多以手腕帶為主,故未將其納入量表?xiàng)l目范圍。抽樣方面,以患者身體約束使用頻率較高的ICU科室為主,確保問(wèn)卷內(nèi)容能夠較好地反映ICU患者身體約束實(shí)施的真實(shí)情況。

3.2 量表測(cè)量學(xué)特征的評(píng)價(jià) 量表的內(nèi)容效度方面,采用專(zhuān)家一致性效度指標(biāo)與相關(guān)分析結(jié)果反映。前者顯示,“我監(jiān)測(cè)患者身體約束患者的頻率”一項(xiàng)CVI為0.67,予以刪除,可能是因?yàn)榇藯l目與患者身體約束監(jiān)測(cè)層面的各條目有重疊,其余條目CVI均高于0.78,量表水平的CVI為0.95,高于0.90。相關(guān)分析顯示量表?xiàng)l目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)均＞0.50,說(shuō)明量表具有較好的內(nèi)容效度[9]。

結(jié)構(gòu)效度方面,由于在量表編制前,研究者已根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及質(zhì)性訪談結(jié)果,以患者身體約束實(shí)施過(guò)程為基本框架,初步確立了量表的維度結(jié)構(gòu),并對(duì)量表各維度分別進(jìn)行因子分析[8],有效避免一般因子分析萃取因素過(guò)多和題項(xiàng)歸類(lèi)不合理的缺點(diǎn)。表2顯示,所有條目可解釋各所屬維度方差變異的45.22%～75.82%,均大于40%。條目B1“我對(duì)患者實(shí)施患者身體約束是為了防止其墜床”與條目C6“我對(duì)需轉(zhuǎn)運(yùn)的患者實(shí)施患者身體約束”因子載荷在0.45左右,表明條目與所屬維度的相關(guān)性欠佳[8],可能與此次調(diào)查的科室以綜合ICU為主有關(guān)——護(hù)士主要對(duì)氣管插管、意識(shí)不清的患者實(shí)施約束,很少單純因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)患者、防止患者墜床而進(jìn)行約束。其余條目因子載荷均在0.5以上,從整體來(lái)看,量表的結(jié)構(gòu)效度良好。

信度方面,Cronbachα系數(shù)是檢驗(yàn)量表內(nèi)部條目一致性的常用指標(biāo)[10]。表5顯示,量表各維度的Cronbachα系數(shù)均達(dá)到0.60的標(biāo)準(zhǔn),總量表信度為0.913,高于0.80的標(biāo)準(zhǔn),表明該量表具有較理想的內(nèi)部一致性信度?；颊呱眢w約束實(shí)施對(duì)象維度折半系數(shù)為0.529(＞0.50),尚可接受,但提示在后續(xù)研究中應(yīng)適當(dāng)增減題項(xiàng)或修改語(yǔ)句[8];其余維度為0.627～0.911,總量表折半系數(shù)為0.669,較為理想。

鑒別度表示的是高分組答對(duì)的百分比與低分組答對(duì)百分比的差異值,主要目的在于判別各項(xiàng)目是否具有區(qū)別受試者能力高低的功能。本研究采用項(xiàng)目分析中的極端分組法進(jìn)行鑒別度檢驗(yàn),即根據(jù)總分區(qū)分出高分組與低分組后,再比較高低兩組每個(gè)項(xiàng)目的平均數(shù)差異,將未達(dá)顯著水平的項(xiàng)目刪除。本研究結(jié)果表明,兩組間45個(gè)條目的得分水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01),提示各條目均具有較好的鑒別度。

3.3 量表的實(shí)踐意義 本量表屬于調(diào)查量表,包括身體約束實(shí)施對(duì)象及解除指征等各方面的內(nèi)容,可用于了解ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,也可用于了解不同科室ICU患者身體約束的使用特點(diǎn)。當(dāng)前,我國(guó)患者身體約束措施缺乏明確的實(shí)施規(guī)范及監(jiān)督機(jī)制[11],而全面充分地了解ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的具體情況,有助于護(hù)理管理者因地制宜地制定措施,規(guī)范并減少患者身體約束的使用。由于本次樣本測(cè)試主要在患者身體約束使用較為頻繁的ICU中進(jìn)行,測(cè)試人群較為單一,量表是否適用于患者身體約束使用較少的其他科室還有待進(jìn)一步考證。因此,在今后的研究中,需要根據(jù)不同科室對(duì)患者實(shí)施身體約束的具體情況對(duì)量表進(jìn)行進(jìn)一步的測(cè)量學(xué)特征評(píng)定及修正。

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(本文編輯:仇瑤琴)

Reliability and Validity Test and Design of the Scale of Physical Restraints in ICU

Huang Deqin,Zeng Tieying(Department of Nursing,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei Province,China)
Corresponding author:Zeng Tieyin,E-mail:984451641＠qq.com

Objective To develop a scale of ICU nurses implementation of physical restraints in ICU patients,in order to understand the status quo of physical restraint use in intensive care units.Methods Through interview and literature review,the framework and each items were built.Experts couslting and pretests were conducted to finally forme the scale.253 nurses from ICUs were investigated to test the reliablity and validity of the scale.Results The scale of ICU nurses’implementation of physical restraints includes 7 dimensions and 45 items.The scale’s content validity index was 0.95,Cronbach’s alpha coefficient was 0.913,split half reliability was 0.669 and dimension analysis showed that variance of each dimension was more than 40%.Conclusion The scale has good reliability and validity,which is suitable for investigating the status quo of physical restraint of ICU nurses.

ICU;physical restraint;implementation;reliability;validity

28-31]

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.006

R472.2

A

1008-9993(2015)20-0028-04

2014-12-27

2015-06-03

2015-2016年度湖北省衛(wèi)生計(jì)生護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)(WJ2015HB006);湖北省自然科學(xué)基金(2013CFB148)

黃德欽,碩士在讀,研究方向?yàn)榕R床護(hù)理

曾鐵英,E-mail:984451641＠qq.com