[摘 要]隨著我國人口老齡化不斷加快，疾病譜和家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變，以及基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，我國商業(yè)健康保險業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展機遇。目前我國健康保險業(yè)發(fā)展相對滯后，面臨的挑戰(zhàn)主要包括：信息不對稱引發(fā)道德風(fēng)險；醫(yī)療數(shù)據(jù)缺乏，影響健康保險精算定價；國家醫(yī)療衛(wèi)生體制對醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效制約，存在不合理用藥和治療問題，對健康保險賠付支出產(chǎn)生影響；金融市場波動影響保險資金運作；健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營的特殊性對人才的要求較高。提出轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，由規(guī)模導(dǎo)向向價值導(dǎo)向轉(zhuǎn)變；加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，開發(fā)更加切合市場需求的保險產(chǎn)品；整合社會資源，創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式的商業(yè)保險轉(zhuǎn)型發(fā)展的對策建議。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險； 發(fā)展機遇； 醫(yī)療保險； 人身保險

[中圖分類號]F84 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-3283（2015）04-0051-04

[作者簡介]劉彥欣（1986-），女，漢族， 江蘇南京人，保險學(xué)院在讀研究生，初級經(jīng)濟師，研究方向：健康保險。

隨著人們對自身健康的重視，醫(yī)療衛(wèi)生市場需求不斷擴大，由于健康保險能夠為醫(yī)療消費提供資金保障，健康保險在不久的將來會成為人身保險市場重要的組成部分，將在和諧社會建設(shè)中扮演舉足輕重的角色。本文從我國人口老齡化、疾病譜、家庭結(jié)構(gòu)、社會醫(yī)療保險體系等方面，論述商業(yè)健康保險面臨的機遇和挑戰(zhàn)，并提出未來發(fā)展對策。

一、我國商業(yè)健康保險業(yè)發(fā)展面臨的機遇

根據(jù)1956年聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟后果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個國家或地區(qū)65歲及以上人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時，則意味著這個國家或地區(qū)步入老齡化社會。2000年，我國老年人口占比（65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤┻_7%時，老年贍養(yǎng)比約為10：1，中國開始步入老齡化社會。自2000年以來，我國65歲以上人口占比不斷上升， 2012年已經(jīng)接近10%，預(yù)計大約到2025年時，我國65歲以上老年人口占比為14%，中國將進入深度老齡社會；大約到2035年時，老年人口占比為21%，老年贍養(yǎng)比約為2～3：1，中國將進入超級老齡社會。據(jù)測算，美國從進入老齡社會到超級老齡社會用時90年，德國55年，中國僅需40多年，我國是世界上老齡化速度最快的國家之一（見圖1，表1）。

（一）人口結(jié)構(gòu)老齡化

2010年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值已經(jīng)超過日本，成為世界第二大經(jīng)濟體。然而，除以龐大的人口基數(shù)，我國人均GDP世界排名卻位列80余位，這說明我國尚處在發(fā)展中國家的事實并未改變。面對人口老齡化提前到來，“未富先老”成為我國社會的熱點問題，“帶病延年”也是當(dāng)今社會老年人的現(xiàn)實心態(tài)。如何老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、妥善解決老年人的看護、護理問題，正為社會輿論所廣泛關(guān)注，需要大量資金作為支持。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，可有效解決家庭醫(yī)療費用方面的財務(wù)問題。

（二）慢性疾病成為健康的主要威脅

20世紀(jì)初，由于受醫(yī)療衛(wèi)生條件限制，威脅人類生命的主要因素為各類急性病、傳染病、意外傷害，以及營養(yǎng)不良性引起的疾病等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和生命科學(xué)的飛速發(fā)展，疫苗接種普及，抗生素廣泛使用，許多曾經(jīng)無法治療的疾病得到控制；二戰(zhàn)后世界各國經(jīng)濟對外開放，經(jīng)濟全球化快速發(fā)展，人類普遍擺脫饑餓與貧困，生活水平得到顯著提高，慢性非傳染性疾病在當(dāng)代成為威脅人類健康的主要問題。

由表2可知，前十位病因占據(jù)了死亡率的95%以上，其中我國城鄉(xiāng)居民死因前三位的疾病為惡性腫瘤、心臟病和腦血管疾病，三者合計占全部疾病死亡人數(shù)的六成以上。數(shù)據(jù)說明慢性非傳染性疾病在當(dāng)代成為我國居民的主要疾病死因，這其中必然會催生巨大的健康保險需求。

慢性病的成因與人們的生活方式息息相關(guān)。如惡性腫瘤的成因除了遺傳因素外，還包括飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等對機體的長期影響。腫瘤的防治需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，及早進行生活方式干預(yù)。引起高血糖、高血脂、高血壓、腦卒中等疾病的成因通常來自于長期形成的不良生活方式和飲食習(xí)慣，而這些慢性病的治療有賴于長期服藥治療，其疾病并發(fā)癥也會花去大額的醫(yī)療費。超重和肥胖被認(rèn)為是引起慢性疾病的重要潛在因素。根據(jù)2004年衛(wèi)生部等三部門公布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查報告顯示，我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計人數(shù)分別為2.0億和6000多萬。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達30.0%和12.3%，兒童肥胖率達8.1%。與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，預(yù)計今后肥胖患病率將大幅增長。這些數(shù)據(jù)說明，健康保險市場有巨大的潛在需求，而將健康保險與健康管理服務(wù)相結(jié)合，將會有更加廣闊的市場空間，也為健康保險的轉(zhuǎn)型發(fā)展提出了更高要求。

（三）家庭結(jié)構(gòu)改變

近年來，我國家庭人口數(shù)量正在減少，人們生活方式也隨之發(fā)生變化。據(jù)《中國家庭發(fā)展報告2014》，20世紀(jì)50年代之前，我國家庭戶平均人數(shù)基本上保持在5.3人的水平。新中國成立后，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和人口變化，家庭戶平均規(guī)模開始縮小。20世紀(jì)80年代以來，家庭戶平均規(guī)?？s小的趨勢更加顯著，1990年縮減到3.96人，2010年縮減到3.10人。目前我國已成為平均家庭規(guī)模較小的國家。越來越多的人走出了傳統(tǒng)大家庭的生活方式，現(xiàn)代都市中單身人士增多，丁克家庭也不在少數(shù)，一些在大城市生活的夫婦在養(yǎng)育子女的時候已經(jīng)是“人到中年”。在現(xiàn)實的壓力下，傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念受到主、客觀原因的雙重挑戰(zhàn)，人們不得不開始考慮是將長壽風(fēng)險和醫(yī)療風(fēng)險通過“養(yǎng)兒防老”在家庭中進行風(fēng)險自留，還是通過“未雨綢繆”，運用保險等風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方式來化解老齡化與“少子化”的風(fēng)險。

（四）國家基本醫(yī)療保險政策環(huán)境不斷優(yōu)化

近年來，隨著我國社會醫(yī)療保險的不斷推廣以及社保體系雙軌制并軌改革的不斷深入，全民保險意識進一步增強，計劃經(jīng)濟時期兜底的大鍋飯意識逐漸退出歷史舞臺。商業(yè)醫(yī)療保險迎來前所未有的發(fā)展機遇。從保障程度來說，社會基本醫(yī)療保險的原則是“廣覆蓋、?；尽保Ｕ铣潭嚷燥@不足，還需構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，緩解群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)；從繳費水平來看，我國目前企業(yè)職工社保繳費負(fù)擔(dān)較重，企業(yè)職工“五險”繳費個人繳費部分和企業(yè)繳費部分合計超過了個人工資的40%。如果社會保障體系繳費過高，就會擠壓普通大眾購買商業(yè)保險的空間。對社會底層群體而言，他們收人水平較低，在繳納社會保險之后一般不會再購買商業(yè)保險。在未來，隨著我國社保體系的不斷完善，政策方面會繼續(xù)堅持“廣覆蓋、保基本”的方針，降低個人繳費比例，減少個人繳費負(fù)擔(dān)。與此同時，運用稅收優(yōu)惠、個稅遞延等政策措施，逐步建立“三支柱”養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系，鼓勵企業(yè)為員工采購團體保險，引導(dǎo)民眾主動積極購買個人商業(yè)保險。endprint

二、我國健康保險業(yè)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

（一）商業(yè)健康保險發(fā)展滯后

國務(wù)院“新國十條”確定未來我國保險業(yè)的發(fā)展目標(biāo)是到2020年保險密度和深度分別達到3500元和5%。然而目前保險的社會“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟“助推器”作用尚未得到有效發(fā)揮。2012年我國保險密度和深度分別為1153.8元和2.98%，2013年分別為1265.67元和3.02%，距離既定目標(biāo)存在較大差距。尤其健康保險保費收入在全行業(yè)的保費收入中占比較低。據(jù)2014年中保網(wǎng)報道[3]，目前我國健康保險業(yè)尚處于開拓階段，世界成熟金融保險市場的健康險保費收入均占整個保險市場保費總額的30%以上。據(jù)《2014年保險業(yè)經(jīng)營情況表》，2014年我國健康險原保費收入1587億元，占保險市場原保險保費總收入20235億元的7.8%，占比遠低于30%的水平（見圖2）。

由圖2可知，近十年來我國健康險保費呈逐年增長態(tài)勢，但占人身險原保費的比重沒有明顯突破，基本在10%左右，遠低于國外成熟市場。健康保險在人身險保費占比較低的情況沒有明顯改變，商業(yè)健康保險在行業(yè)中發(fā)展較為滯后，還有較大發(fā)展空間。

（二）信息不對稱引發(fā)道德風(fēng)險

保險人與投保人之間的信息不對稱易導(dǎo)致市場失靈，健康保險逆向選擇和道德風(fēng)險致使賠付率較高，承保利潤低。經(jīng)濟學(xué)理論對于信息不對稱與市場失靈有兩個典型案例：二手車市場和健康保險市場。由于逆向選擇，最終結(jié)果是劣質(zhì)商品或服務(wù)驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)商品或服務(wù)，即所謂劣幣驅(qū)逐良幣。有健康隱患的人投保意愿高，健康的人不愿積極投保健康保險，保險公司為了維持經(jīng)營不得不提高保費，最后留給保險公司的是大量存在健康隱患的被保險人，嚴(yán)重影響了健康保險公司的經(jīng)營業(yè)績。同樣，健康保險中存在道德風(fēng)險，例如，投保后不注意自己的生活方式、理賠時串通醫(yī)療機構(gòu)夸大、偽造保險事故等[5]。

（三）醫(yī)療數(shù)據(jù)缺乏，影響健康保險精算定價

健康保險產(chǎn)品的精細(xì)化依靠醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集?，F(xiàn)階段醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在我國尚未全面推廣，許多二級以下醫(yī)院尚不具備將病人門診、住院病歷實時上傳HIS系統(tǒng)的能力。在未來如果商業(yè)健康保險公司能夠?qū)⒆陨淼暮诵臉I(yè)務(wù)系統(tǒng)和CRM系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)進行對接，建立參保人員的信息共享機制，健康保險公司能夠運用精算的專業(yè)優(yōu)勢為客戶設(shè)計出更為合理、保障更加全面的保險產(chǎn)品和服務(wù)。

（四）國家醫(yī)療衛(wèi)生體制對醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效制約

存在不合理用藥和治療問題，對健康保險賠付支出產(chǎn)生負(fù)面影響。商業(yè)健康保險公司往往在醫(yī)療服務(wù)市場處于弱勢地位，對醫(yī)療機構(gòu)約束乏力。在體制機制方面，與世界發(fā)達國家和地區(qū)相比，我國尚未在全國范圍內(nèi)建立全科醫(yī)生制度。立足于社區(qū)的全科醫(yī)生制度是緩解看病難、看病貴難題的一種有效途徑。比如，臺灣地區(qū)1995年強制實施全民健保制度，同時推行了分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診，醫(yī)療費用按“共付制”和“轉(zhuǎn)診制”相結(jié)合的方式進行補償，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同級別確立自付費用標(biāo)準(zhǔn)。就醫(yī)醫(yī)院級別越高，患者自付費用就越高。這種分級醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，不僅有效克服了參?；颊?“小病大醫(yī)”及競相在高級醫(yī)院看病的弊端，同時促進了基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展[6]。我國政府也在積極推進全科醫(yī)生制度的建立。2011年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，提出到2020年我國初步建立全科醫(yī)生制度，基本形成“首診在基層”的服務(wù)模式，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機制。如果能夠通過全科醫(yī)生制度化解醫(yī)療衛(wèi)生體制頑疾，約束不合理診療行為，降低患者就醫(yī)成本，將會對商業(yè)健康保險的良性發(fā)展帶來生機。

（五）金融市場波動影響保險資金運作

我國金融市場相對欠發(fā)達，金融市場風(fēng)險高發(fā)，投機意識廣泛存在，直接影響保險資金運用和資產(chǎn)負(fù)債匹配。健康保險公司作為非銀行金融機構(gòu)，在現(xiàn)代金融市場發(fā)展中不可能獨善其身，投資環(huán)境不穩(wěn)定降低了健康保險公司的盈利能力。

（六）健康保險業(yè)務(wù)的特殊性對人才的綜合素質(zhì)要求較高

健康保險屬于較為特殊的保險業(yè)務(wù)，長期健康險經(jīng)營偏向于壽險，而短期健康險在經(jīng)營中更貼近于非壽險。經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，需要有良好的產(chǎn)品創(chuàng)新力，優(yōu)良的信息收集、精算、核保、理賠能力，合理把控經(jīng)營風(fēng)險的能力。因此，健康保險公司需要大量復(fù)合型人才，對人才的專業(yè)性要求較高，如果不能通過擴大公司盈利能力，為人才提供良好的工作條件，人才流失現(xiàn)象不可避免，直接影響公司的經(jīng)營發(fā)展。

三、推進商業(yè)健康保險轉(zhuǎn)型發(fā)展的對策建議

（一）轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，由規(guī)模導(dǎo)向向價值導(dǎo)向轉(zhuǎn)變

在人身保險市場銷售中，包括萬能保險在內(nèi)的新型人身保險產(chǎn)品占據(jù)了主導(dǎo)地位，對保險公司的規(guī)模保費貢獻較大。然而，新型壽險的投資收益受金融市場的影響較大，極易將金融市場風(fēng)險傳導(dǎo)到保險領(lǐng)域，長期偏重于銷售新型保險產(chǎn)品將不利于保險業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。人身保險應(yīng)當(dāng)回歸保險保障的本質(zhì)，在傳統(tǒng)死亡、生存及兩全壽險之外，健康保險在發(fā)揮保險保障作用方面應(yīng)大有作為。應(yīng)當(dāng)突出健康保險產(chǎn)品的保障功能，以價值為導(dǎo)向，推出更加細(xì)化的保障型產(chǎn)品，例如：醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險等，真正實現(xiàn)保險對于人的生、老、病、死的保障功能。

（二）加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，開發(fā)更加切合市場需求的保險產(chǎn)品

市場上現(xiàn)有的健康保險產(chǎn)品，以重大疾病保險的銷售為主，保險產(chǎn)品種類缺乏，保障形式單一。建議開發(fā)更加切合市場需求的健康保險產(chǎn)品，立足主業(yè)，做強主業(yè)。在醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)上，條款可以更加細(xì)化，比如在產(chǎn)品本身的免賠額、共保條款等設(shè)計上確定保險公司與客戶間合理的比例；在客戶服務(wù)方面落實理賠住院直接結(jié)算與醫(yī)療費用審核，切實解決客戶因病住院的財務(wù)難題。在疾病保險產(chǎn)品的開發(fā)上，保障內(nèi)容更加豐富，在細(xì)化賠付標(biāo)準(zhǔn)的同時，針對不同病種，開發(fā)能夠突出健康管理特色服務(wù)的產(chǎn)品，實現(xiàn)健康保險與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的深度融合。在護理保險的產(chǎn)品開發(fā)上，加大長期護理保險的推廣力度，實現(xiàn)其對養(yǎng)老產(chǎn)品的替代作用，為專業(yè)健康保險公司在市場上服務(wù)更多的客戶打下基礎(chǔ)。在失能收入損失保險方面，學(xué)習(xí)、引進西方先進的保險產(chǎn)品，結(jié)合我國市場特點，大膽設(shè)計有中國特色的失能收入損失保險產(chǎn)品，為工、農(nóng)、科技產(chǎn)業(yè)職工提供保障。在醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外保險領(lǐng)域，開發(fā)創(chuàng)新型險種，為醫(yī)院和醫(yī)護人員提供執(zhí)業(yè)保障，有效緩解醫(yī)患矛盾，促進社會和諧。

（三）整合社會資源，創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式

整合醫(yī)療資源，促進健康管理服務(wù)升級。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化的大背景下，以全科醫(yī)生首診制度改革為契機，健康保險公司探索建立自己的全國性健康管理中心，借助醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，為客戶提供家庭醫(yī)生式的全方位貼心健康服務(wù)，體現(xiàn)專業(yè)價值，增加業(yè)務(wù)粘性。

整合互聯(lián)網(wǎng)等新興資源，探索經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)型。在電子商務(wù)蓬勃發(fā)展的今天，網(wǎng)絡(luò)消費已成為人們生活中必不可少的元素。移動終端的普及，改變了傳統(tǒng)的信息交流模式?？萍既招略庐?，擁有悠久歷史的保險行業(yè)，也應(yīng)深度挖掘當(dāng)今時代的客戶需求，從傳統(tǒng)走向現(xiàn)代。健康保險一直以來在探索創(chuàng)新中求生存、謀發(fā)展，更應(yīng)當(dāng)成為人身險行業(yè)的先行者，以客戶為中心，探索新型業(yè)務(wù)經(jīng)營模式。在互聯(lián)網(wǎng)由信息提供者向服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變的今天，保險行業(yè)應(yīng)嘗試借助互聯(lián)網(wǎng)金融與電子商務(wù)平臺，改進信息推送、營銷與支付的模式；在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時代，整合CRM系統(tǒng)并與客戶健康信息進行對接，利用集團優(yōu)勢建立信息共享平臺，借助移動終端智能APP軟件或第三方平臺，為客戶提供個性化的服務(wù)，實現(xiàn)與客戶的掌上實時互動。

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（責(zé)任編輯：梁宏偉）endprint