劉文聰，王德林△，程慶豐，張 鑫，李美才，張 堯，蒲 軍，何云鋒，吳小候，李啟富，

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·論 著·

原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷及治療觀察*

劉文聰1，王德林1△，程慶豐2，張 鑫1，李美才1，張 堯1，蒲 軍1，何云鋒1，吳小候1，李啟富2，

何 江3(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.泌尿外科；2.內(nèi)分泌內(nèi)科 400016；3.重慶醫(yī)科 大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化神經(jīng)中心 401331)

目的 回顧性總結(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2009年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為PHA患者84例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血鉀、24 h尿鉀、血?dú)夥治?、立位醛固酮與腎素比值(ARR)、腎上腺靜脈取血(AVS)、卡托普利抑制試驗(yàn)、CT定位檢查及術(shù)后病理確診為PHA，采用后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療，將患者分為典型臨床表現(xiàn)組和不典型臨床表現(xiàn)組；比較兩組患者腫瘤大小、術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 典型組與不典型組腫瘤最大徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；典型組和不典型組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前ASA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 典型和不典型PHA診斷及治療無差別；典型組較不典型組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要較長的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；AVS適用于早期PHA確診或定位困難者。

醛固酮增多癥； 典型； 不典型； 診斷； 治療

美國學(xué)者Conn于1954年發(fā)現(xiàn)1名34歲高血壓、嚴(yán)重低血鉀、代謝性堿中毒女性患者血漿鹽皮質(zhì)激素比健康者高22倍，經(jīng)手術(shù)切除右腎上腺腫瘤后癥狀消失，1955年將其定義為原發(fā)性醛固酮增多癥(PHA)，也稱科恩綜合征[1]。后來學(xué)者將PHA表現(xiàn)的高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒稱為科恩三聯(lián)征,臨床上將同時(shí)具備科恩三聯(lián)征的患者稱為典型臨床表現(xiàn)PHA，不同時(shí)具備科恩三聯(lián)征者稱為不典型臨床表現(xiàn)PHA[2-3]。選取2009年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷并行后腹腔鏡手術(shù)治療的PHA患者84例，將患者分為典型臨床表現(xiàn)組(典型組)和不典型臨床表現(xiàn)組(不典型組)，對(duì)比兩組患者腫瘤大小、術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷并行后腹腔鏡手術(shù)治療的PHA患者84例，將患者分為典型臨床表現(xiàn)組(典型組)和不典型臨床表現(xiàn)組(不典型組)。典型組59例，男26例，女33例；年齡23～59歲，平均(37±10)歲；病程3～24年。不典型組25例，男11例，女14例；年齡19～77歲，平均(44±17)歲；病程1 d至8年。所有患者均由內(nèi)分泌內(nèi)科確診后轉(zhuǎn)入泌尿外科行手術(shù)治療，術(shù)后由內(nèi)分泌內(nèi)科及泌尿外科共同隨訪。術(shù)前均行立位醛固酮與腎素比值(ARR)測(cè)定、血鉀、24 h尿鉀、血?dú)夥治?、卡托普利抑制試?yàn)。10例行腎上腺靜脈取血(典型組7例，不典型組3例)，以下腔靜脈血皮質(zhì)醇水平為參照，如果腎上腺靜脈血皮質(zhì)醇水平是其2倍以上則說明插管成功[4]；一側(cè)腎上腺靜脈醛固酮高于另一側(cè)4倍以上則說明該側(cè)具有分泌優(yōu)勢(shì)，均確診為PHA，術(shù)后病理檢查結(jié)果為皮質(zhì)腺瘤[5-6]。見表1、2。

表1 兩組患者檢測(cè)結(jié)果[n(%)]

表2 10例患者腎上腺靜脈取血(AVS)情況[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)心、腎、腦和血管系統(tǒng)評(píng)估，依據(jù)ASA分級(jí)評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，用螺內(nèi)酯和鈣離子拮抗劑將血壓控制在小于140/90 mm Hg，血鉀大于或等于3.5 mmol/L。腎功能正常者，術(shù)前螺內(nèi)酯劑量20～80 mg，每天2～4次，腎功能不全者，螺內(nèi)酯劑量酌減，以防止高血鉀[7]。如果低血鉀嚴(yán)重，應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)鉀。一般準(zhǔn)備1～2周，監(jiān)控患者血壓和血鉀的變化。血壓控制應(yīng)采用不影響ARR的降壓藥物。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)，首先清理腹膜外脂肪，辨認(rèn)后腹膜返折和杰氏(Gerota)筋膜解剖標(biāo)志；進(jìn)入Gerota筋膜，在腎臟內(nèi)上方腎周脂肪與前層Gerota筋膜之間分離腎上腺腹側(cè)面，然后在腎臟外上方腎周脂肪與后層Gerota筋膜之間分離腎上腺背側(cè)面，再進(jìn)入腎上腺底部脂肪與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間分離，鉗持腎上腺周圍脂肪組織向上提起腎上腺，顯露、分離、切出腎上腺腫瘤，腹膜后放置引流管[8]。AVS均取右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)單彎導(dǎo)管進(jìn)入左腎靜脈，“冒煙”確定左腎上腺靜脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管進(jìn)入左腎上腺靜脈退出導(dǎo)絲后取血5 mL，退出單彎導(dǎo)管；使用C2導(dǎo)管在T11～T12水平探尋右腎上腺靜脈開口，“冒煙”確定進(jìn)入右腎上腺靜脈取血5 mL，5 min后退管至下腔靜脈遠(yuǎn)端近髂靜脈處取血5 mL，分別標(biāo)記標(biāo)本；標(biāo)本送內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室分別測(cè)定皮質(zhì)醇與醛固酮。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即停鉀鹽、螺內(nèi)酯和降壓藥物，血壓波動(dòng)者可據(jù)實(shí)調(diào)整藥物。靜脈補(bǔ)液應(yīng)有適量生理鹽水，無需氯化鉀(除非血鉀小于3 mmol/L)。術(shù)后最初幾周進(jìn)食含鈉鹽豐富的飲食，以免對(duì)側(cè)腎上腺被長期抑制、醛固酮分泌不足導(dǎo)致高血鉀。所有病例術(shù)后均無糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充。

1.2.4 術(shù)后隨訪 隨訪臨床癥狀、血壓和電解質(zhì)。血壓不能恢復(fù)正常者隨訪血醛固酮、血漿腎素活性水平及CT了解患側(cè)有無腫瘤殘余。

2 結(jié) 果

84例手術(shù)均獲得成功，術(shù)中無血壓波動(dòng)，術(shù)后病理報(bào)告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，腎上腺部分切除病例腺瘤周圍組織病理未見微小腺瘤。術(shù)后成功隨訪31例，隨訪時(shí)間(29.28±16.19)個(gè)月，78.5%(24/31)血壓正常，16.7%(5/31)血壓改善，4.8%(2/31)血壓無改善，復(fù)查上腹部CT未見腫瘤殘余及復(fù)發(fā)；31例患者術(shù)后隨訪血鉀、立臥ARR均在正常范圍。見表3。

表3 兩組患者治療情況±s)

3 討 論

PHA臨床癥狀多樣，但以高血壓和低血鉀為主要臨床表現(xiàn)，僅9%～37%的PHA患者表現(xiàn)低血鉀，50%PHA患者血鉀正常，高血壓是大部分PHA患者的早期癥狀，而低血鉀可能是癥狀加重的表現(xiàn)，持續(xù)低鉀又可導(dǎo)致代謝性堿中毒，PHA代謝性堿中毒主要表現(xiàn)為pH>7.45、碳酸氫根大于32 mmol/L[9-10]。從本組資料看，臨床表現(xiàn)典型患者占70%(59/84)，明顯多于臨床表現(xiàn)不典型患者[30%(25/84)]，入院時(shí)血鉀小于3.5 mmol/L患者占91%(77/84)，明顯多于血鉀正?；颊遊9%(7/84)]，低血鉀患者中76%(59/77)合并代謝性堿中毒，明顯高于國外資料，原因可能是本組患者未早期就診或診斷高血壓后沒有進(jìn)行ARR篩查試驗(yàn)，導(dǎo)致多數(shù)患者確診較晚[9]。

對(duì)可疑的PHA患者首選血漿ARR篩查試驗(yàn)，當(dāng)ARR>40或口服50 mg卡托普利60 min后測(cè)ARR>30為篩查陽性[11]。本組資料立臥位血漿ARR均有檢測(cè)，其中以立位ARR>40為篩查陽性；ARR>40者行卡托普利抑制試驗(yàn)確診[12]；CT定位診斷PHA敏感性和特異性分別為78%和75%[5]。本組大多數(shù)[88%(74/84)]患者經(jīng)過測(cè)定立臥位ARR、血鉀、24 h尿鉀、卡托普利抑制試驗(yàn)及上腹部CT確診。AVS適用于早期PHA確診或擬行手術(shù)但定位困難者，失敗率為5%～10%[13]。通過腎上腺靜脈分段采血早期、精確診斷和適當(dāng)治療對(duì)PHA預(yù)后有較大價(jià)值[14]。臨床上有兩種AVS檢測(cè)方法：應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激醛固酮分泌，放大雙側(cè)腎上腺之間醛固酮水平差異，準(zhǔn)確性高，但容易失??；直接取血者準(zhǔn)確性稍差，但仍大于90%，簡(jiǎn)單可靠，為目前最常用AVS檢測(cè)方法。本組12%(10/84)患者通過直接AVS檢測(cè)法確診為PHA。左側(cè)腎上腺插管成功率100%(10/10)，右側(cè)腎上腺插管成功率30%(3/10)；80%(8/10)患者可確定醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)腎上腺，失敗率較國外報(bào)道的5%～10%高，原因可能是操作技術(shù)不夠熟練，更大可能是所取腎上腺靜脈血標(biāo)本受下腔靜脈血污染[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，AVS失敗大多發(fā)生在左側(cè)，幾乎都因?yàn)槟I上腺靜脈血標(biāo)本受下腔靜脈血污染所致[15]；也有文獻(xiàn)報(bào)道，AVS失敗大多發(fā)生在右側(cè)，因?yàn)橛覀?cè)腎上腺靜脈較小，開口于腔靜脈壁并存在一定比例的變異，難以辨認(rèn)，其成功率主要取決于操作者熟練程度，大部分失敗AVS仍具有指導(dǎo)治療意義[16]。本組AVS雖然樣本較小，但所得結(jié)果與文獻(xiàn)[16]相符，對(duì)PHA的早期定位診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。

國外研究發(fā)現(xiàn)，PHA占高血壓5%～15%，醛固酮對(duì)各靶組織損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高血壓[17]。高醛固酮水平增加心血管疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)如致死性腦卒中和心源性猝死的發(fā)生率[18]。長期暴露于高醛固酮水平對(duì)患者腎臟和代謝功能有損害，這種多器官損害獨(dú)立于血壓因素[19]。臨床表現(xiàn)典型患者一般經(jīng)歷較長病程，加重靶器官損害，合并基礎(chǔ)疾病較多。對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病尤其是心血管方面疾病患者需要全面術(shù)前評(píng)估，ASA分級(jí)為有效和可行指標(biāo)。術(shù)前ASA分級(jí)較高患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前需要充分準(zhǔn)備。本研究也顯示，盡管典型組較不典型組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，在充分術(shù)前準(zhǔn)備下，盡可能糾正或減輕患者已經(jīng)存在的基礎(chǔ)疾病，以降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和增強(qiáng)手術(shù)耐受力，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療典型與不典型臨床表現(xiàn)PHA的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PHA以手術(shù)治療為主，腎上腺腫瘤切除術(shù)為難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。Smith等[20]研究證實(shí)，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)與開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤金標(biāo)準(zhǔn)；張旭等[21]認(rèn)為，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)效果優(yōu)于經(jīng)腹入路；Mohammad等[22]認(rèn)為，后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，楊慶和李漢忠[23]提出后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可保留正常腎上腺組織并能保存相應(yīng)的功能。術(shù)后短期內(nèi)即可復(fù)查腎素活性和醛固酮，了解早期生化變化[24]。術(shù)后3個(gè)月待對(duì)側(cè)腎上腺正常功能恢復(fù)后，可根據(jù)情況行氟氫可的松抑制試驗(yàn)等生化方法了解PHA是否治愈。每6個(gè)月隨訪1次，連續(xù)2年以上，但藥物治療者需長期隨訪[25]。本組術(shù)后隨訪4～52個(gè)月，78.5%血壓正常，16.7%血壓改善，4.8%血壓無改善，復(fù)查上腹部CT未見腫瘤殘余及復(fù)發(fā)；血鉀、立臥位ARR均在正常范圍，治療效果與上述報(bào)道一致。

綜上所述，PHA要早期診斷治療，AVS適用于早期PHA確診或定位困難者，典型和不典型PHA診斷及治療無差別，臨床癥狀典型患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要充分術(shù)前準(zhǔn)備。

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Observation on diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism*

LIUWen-cong1,WANGDe-lin1△,CHENGQing-feng2,ZHANGXin1,LIMei-cai1,ZHANGYao1,PUJun1,HEYun-feng1,WUXiao-hou1,LIQi-fu2,HEJiang3

(1.DepartmentofUrology;2.DepartmentofEndocrinology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.GastroenterologyandNeurologyCenter,University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

Objective To retrospectively summarize the experience of the diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism(PHA).Methods 84 cases of PHA in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2009 to December 2013 were selected and definitely diagnosed as PHA according to the clinical manifestations,serum potassium,24 h urinary potassium,blood gas analysis,erect position aldosterone-to-renin ratio (ARR),adrenal vein sample (AVS),Captopril suppression test,CT location examination and postoperative pathological examination.The patients were treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.The patients were divided into the typical clinical manifestation group and the atypical clinical manifestation group;the tumor size,preoperative ASA grades,surgical time,intraoperative bleeding volume,preoperative preparation time,postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results The maximum tumor diameter,surgical time,intraoperative bleeding volume,postoperative hospital stay had no statistical differences between the typical clinical presentation group and atypical clinical presentation group (P>0.05);while the preoperative preparation time and preoperative ASA grades had statistically significant differences between the two groups(P<0.05).Conclusion Typical and atypical PHA have no difference in diagnosis and treatment;the surgical risk in the typical group is higher than that in the atypical group;and longer preoperative preparation time is needed in the typical group;AVS is suitable for the early PHA diagnosis or the case of positioning difficulty.

hyperaldosteronism; typical; atypical; diagnosis; treatment

重慶市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技攻關(guān)項(xiàng)目(cstc2012gg-yyjs10043)；重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013-2-082)。

劉文聰，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事泌尿腫瘤方面的研究。

△通訊作者,E-mail:dlwangws@sina.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.011

A

1672-9455(2015)18-2674-03

2015-03-25

2015-04-15)