柯延壯,候本新,劉松平,馮 強(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普外科，海南三亞 572000)

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·論 著·

兩種方法在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的研究

柯延壯,候本新,劉松平,馮 強(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院普外科，海南三亞 572000)

目的 探討比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月該科收治的95例行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組(n=45)和觀察組(n=50)。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復發(fā)率。結(jié)果與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后肛門排氣時間及住院時間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術(shù)時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，明顯低于對照組20.0%的并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。隨訪1年，觀察組和對照組的結(jié)石復發(fā)率分別為2.0%和4.4%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床進一步推廣。

腹腔鏡； 膽道鏡； 開腹手術(shù)； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率高達9%～16%[1]。既往常采用開腹手術(shù)進行膽囊切除及膽總管切開取石，具有確切療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)膽漏、膽道出血等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復[2]。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡逐漸廣泛應用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快的優(yōu)點，越來越受到患者的青睞[3-4]。本文回顧性分析了接受手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效，以期為該疾病的術(shù)式選擇進一步提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011～2013年本科收治的行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共95例作為研究對象，進行回顧性分析，按手術(shù)方式分為對照組(n=45)和觀察組(n=50)。所有患者均經(jīng)B超、CT及MRI等影像學檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑大于或等于0.8 cm，排除手術(shù)禁忌證、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、妊娠哺乳以及嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者。其中對照組男16例，女29例，年齡28～65歲，平均(46.3±8.2)歲；病程2～15個月，平均(10.2±3.01)個月；術(shù)前合并癥：慢性膽囊炎18例，急性化膿性膽管炎2例。觀察組中男18例，女32例；年齡27～67歲，平均(46.8±9.1)歲；病程1～14個月，平均(10.7±3.1)個月；術(shù)前合并癥：慢性膽囊炎19例，急性化膿性膽管炎3例。兩組患者在性別、年齡、病程及術(shù)前合并癥等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行開腹膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)：全身麻醉狀態(tài)下，于患者右肋緣下做一斜切口，常規(guī)切除膽囊，再切開膽總管，進行探查取石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后立即取出，直至取凈結(jié)石，最后放置T管引流。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除及膽總管切口取石術(shù)：全身麻醉狀態(tài)下，采用“四孔法”建立氣腹，由操作孔置入腹腔鏡及操作器械，辨認膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈。切斷動脈后將膽囊切除，夾閉膽囊管。暴露膽總管，采用切開器于縱行方向?qū)⒛懣偣芮虚_，切口約1～2 cm，置入膽道鏡，進行探查。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后可用取石網(wǎng)取出，結(jié)石較大且不能活動者，則液電碎石后再取出。取凈結(jié)石后，沖洗膽總管。確認結(jié)石取凈，膽管壁無明顯充血水腫情況下，一期縫合膽總管；如果充血水腫明顯，則放置“T”管。最后沖洗放置引流管。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并隨訪1年，比較兩組患者結(jié)石復發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后肛門排氣時間及住院時間縮短，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.0%和20.0%，與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組復發(fā)情況比較 隨訪1年，觀察組1例結(jié)石復發(fā)，復發(fā)率為2.0%，對照組2例結(jié)石復發(fā)，復發(fā)率為4.4%，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.01，P=0.93)。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上常見的膽石癥，常表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、肝功能異常等癥狀，具有病程長、反復發(fā)作的特點，如果出現(xiàn)完全性梗阻，病情持續(xù)進展，感染加重時，可能出現(xiàn)感染性休克，嚴重威脅患者生命[5]。目前，手術(shù)切除膽囊、取出膽總管結(jié)石而解除梗阻，是該疾病治療的主要手段。

既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有確切的療效，而且，術(shù)后留置T管能夠減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，并為殘留結(jié)石治療預留了取石通道[6]。然而，該手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大、風險相對高、術(shù)后恢復慢的缺點，高?；颊唠y以耐受[7-8]。目前，微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中廣泛應用。其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)較為常用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及取石徹底等多種優(yōu)點[9-10]。

本研究中，通過比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效后發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時間方面無明顯差異，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)術(shù)中出血量明顯減少、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間顯著縮短，且膽漏、膽道感染、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，與相關(guān)報道相似[11]。分析原因，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在術(shù)后恢復及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢，一方面是因其為微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸刺激損傷小，術(shù)后較少發(fā)生胃腸功能紊亂[12]；另一方面，該手術(shù)進行膽總管探查時不破壞Oddi′s括約肌功能，能夠保留膽總管完整性，對膽道內(nèi)環(huán)境影響較小，因此并發(fā)癥發(fā)生率低[13]。隨訪1年，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組的結(jié)石復發(fā)率分別為2.0%和4.4%，組間無明顯差異，結(jié)果表明兩組結(jié)石復發(fā)率均較低，在減少結(jié)石復發(fā)方面均具有良好療效。綜合分析，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)具有多種優(yōu)點，但對術(shù)者的操作技術(shù)要求高。而且，要取得良好療效，在手術(shù)過程中，需要注意以下事項：(1)應用膽道鏡取石操作過程中，應當始終保持適當?shù)淖⑺畨毫?，以獲得清晰的圖像，膽總管保持充盈狀態(tài)，以確保取石網(wǎng)順利插入膽管壁與結(jié)石之間的縫隙[14]。(2)杜絕應用鏡頭推抵石頭，避免結(jié)石嵌頓，從而增加取石難度。當結(jié)石嵌頓于膽總管下端時，而取石網(wǎng)不能插入其遠端部位時，應當采用液電碎石后再將結(jié)石取出。(3)有研究報道，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)插管過程中會對十二指腸乳頭產(chǎn)生刺激作用，容易導致十二指腸乳頭水腫，甚至可能出現(xiàn)穿孔，而且容易出現(xiàn)急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥[15-17]。因此，手術(shù)操作過程中應動作輕柔，減少對十二指腸乳頭的刺激，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是符合該手術(shù)條件患者的一種良好選擇。

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Study on two kinds of method for treating cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis

KEYan-zhuang,HOUBen-xin,LIUSong-ping,FENGQiang

(DepartmentofGeneralSurgery,SanyaHospitalofHainanAgriculturalReclamation,Sanya,Hainan572000,China)

Objective To compare the curative efficacy of laparoscope combined with choledochoscope and traditional open surgery in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis.Methods The clinical data in 95 cases of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis treated with surgery in our hospital from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the control group(n=45) and the observation group(n=50) according to the operation modes.The control group was given the traditional open surgery,while the observation group was performed the laparoscopy combined with choledochoscopy operation.Then the operation time,introperative bleeding volume,postoperative anal exhausting time,hospitalization time,incidence of postoperative complications and calculi recurrence rate were compared between the two groups.Results Compared with the control group,the intraoperative bleeding volume in the observation group was significantly decreased,postoperative anal exhausting time and the hospitalization time were significantly shortened,the differences were statistically significant (P<0.05),while the peration time had no statistical difference between the two groups (P>0.05).The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 6.0%,which was significantly lower than 20.0% in the control group(P<0.05).After the one-year follow-up,the calculi recurrence rate was 2.0% in the observation group and 4.4% in the control group,showing no statistical difference between them(P>0.05).Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy is an effective and safe operation mode for treating cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis,in comparison with the traditional open surgery,which has less bleed loss during surgery,rapid postoperative recovery and lower incidence of postoperative complications,and is worthy clinical further promotion.

laparoscope; choledochoscope; open surgery; cholecystolithiasis; choledocholithiasis

柯延壯，男，本科,主治醫(yī)師，主要從事普外科相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.035

A

1672-9455(2015)18-2736-02

2015-02-25

2015-03-15)