薛國(guó)劍，郝建華，李 平，趙京禹，張錦榮，李萌萌

右美托咪定用于普外科全麻手術(shù)中對(duì)非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨作用的影響

薛國(guó)劍，郝建華*，李 平，趙京禹，張錦榮，李萌萌

目的 探討右美托咪定在改善普外科全麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)中的作用，并研究其對(duì)非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨起效及維持時(shí)間的影響。方法 收集我院在全身麻醉下行普外科手術(shù)的患者226例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組113例，兩組患者均應(yīng)用尺神經(jīng)刺激器對(duì)肌松情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在患者進(jìn)入手術(shù)室后定標(biāo)。在麻醉誘導(dǎo)前，觀察組予以1.0 μg/kg右美托咪定靜脈泵注15 min，對(duì)照組予以等量的生理鹽水。記錄兩組患者右美托咪定用藥前(T1)、用藥后(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管時(shí)(T4)、氣管插管后10 min(T5)、氣管插管后30 min(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及兩組患者羅庫(kù)溴銨的起效和維持時(shí)間。結(jié)果 在T2時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。T3時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而DBP及SBP顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。T4～T6時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR、DBP及SBP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，觀察組羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，且無(wú)反應(yīng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于普外科全麻手術(shù)中能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，并能迅速縮短非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間和延長(zhǎng)維持時(shí)間，從而增強(qiáng)了羅庫(kù)溴銨的肌松作用。

右美托咪定；羅庫(kù)溴銨；血流動(dòng)力學(xué)；起效時(shí)間；維持時(shí)間

0 引言

羅庫(kù)溴銨是非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，其主要作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體，從而對(duì)乙酰膽堿產(chǎn)生拮抗作用。而在非去極化肌松藥中，羅庫(kù)溴銨起效最快，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響不明顯，不良反應(yīng)較小[1-3]。但國(guó)外有研究顯示，羅庫(kù)溴銨效能僅為阿曲庫(kù)銨的20%或維庫(kù)溴銨的14%，效能較低[4]。右美托咪定為高選擇性的新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)抑制作用，目前主要用于麻醉誘導(dǎo)前及麻醉維持。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于右美托咪定的術(shù)中應(yīng)用對(duì)非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨的效能影響作用的報(bào)道較少。本研究選擇我院226例行普外科全麻手術(shù)的患者，分別在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定和等量的生理鹽水，旨在探討右美托咪定在改善普外科全麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)中的作用，并研究其對(duì)非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨起效及維持時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年5月至2013年5月在全身麻醉下行普外科手術(shù)的患者，全部患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。226例患者均無(wú)精神障礙及神經(jīng)肌肉病變，患者術(shù)前及術(shù)中均未應(yīng)用鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥物、洋地黃及氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物等對(duì)神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)產(chǎn)生影響的藥物，無(wú)電解質(zhì)紊亂及竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，無(wú)心、肺、腎等器官功能障礙等。對(duì)以上納入研究的226例患者均書(shū)面告知研究的過(guò)程及意義，均簽署由我院倫理委員會(huì)制定的知情同意書(shū)。226例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組113例。

1.2 方法 226例患者均應(yīng)用尺神經(jīng)刺激器對(duì)肌松情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，拇內(nèi)收肌收縮反應(yīng)采用四個(gè)成串刺激法(Train of four stimulation，TOF)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在右前臂尺側(cè)近腕處放置尺神經(jīng)刺激電極，并將電流設(shè)定為60 mA，各個(gè)成串刺激間隔時(shí)間設(shè)定為10 s，至患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)始定標(biāo)。226例患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放靜脈通路，予以左橈動(dòng)脈和右頸動(dòng)脈穿刺，并對(duì)全部患者的心率(Heart rate,HR)、收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)及血氧飽和度(Saturation oxygen,SpO2)等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。觀察組患者予以1.0 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13011434)靜脈泵注，對(duì)照組患者予以等量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采取2～4 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003688)、丙泊酚(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100646)1.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(歐加農(nóng)公司，荷蘭，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080506)，直至TOF的T1為0時(shí)，予以氣管插管和機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg，保留患者自主呼吸10～12 bpm，吸呼比為1∶2。全部患者還予以七氟醚，維持呼氣末濃度為1.0 MAC，另予以0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030200)靜吸復(fù)合麻醉維持，為維持心率及血壓波動(dòng)范圍處于正常值上下30%以內(nèi)，術(shù)中對(duì)瑞芬太尼的用量進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持手術(shù)室內(nèi)溫度在25 ℃左右，并對(duì)患者的皮膚溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免溫度過(guò)低，通常應(yīng)保持在32 ℃以上。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者予以右美托咪定前(T1)、用藥后(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管時(shí)(T4)、氣管插管后10 min(T5)、氣管插管后30 min(T6)的HR、DBP、SBP的監(jiān)測(cè)結(jié)果，并對(duì)兩組患者羅庫(kù)溴銨的起效(羅庫(kù)溴銨注射完畢后T1變?yōu)?時(shí))及維持時(shí)間(T1消失至T1重新出現(xiàn)時(shí))進(jìn)行記錄并比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的平均年齡、平均體重、白蛋白、肌酐及谷草轉(zhuǎn)氨酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、DBP及SBP比較 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)HR、DBP及SBP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在T2時(shí)間點(diǎn)上，兩組患者DBP及SBP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組HR顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.233，P<0.01)。T3時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR顯著低于對(duì)照組(t=4.137，P<0.05)，而DBP及SBP顯著高于對(duì)照組(tD=2.519，tS=2.936，P<0.05)。T4～T6時(shí)間點(diǎn)上，觀察組HR、DBP及SBP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.426～8.143，P均<0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、DBP及SBP比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者羅庫(kù)溴銨的起效及維持時(shí)間比較 對(duì)照組患者羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間為(123.2±21.3)s，無(wú)反應(yīng)時(shí)間為(29.2±7.8)min，觀察組患者羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間為(78.7±12.5)s，無(wú)反應(yīng)時(shí)間為(45.6±11.9)min。觀察組患者羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間短于對(duì)照組(t=4.862，P<0.01)，且無(wú)反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(t=3.105，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

有研究表明，非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間最短，2ED95羅庫(kù)溴銨較等效劑量的維庫(kù)溴銨約縮短40%的起效時(shí)間[5]。但其起效時(shí)間較去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑琥珀酰膽堿長(zhǎng)，且琥珀酰膽堿可產(chǎn)生高熱或心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。因此，采用羅庫(kù)溴銨替代琥珀酰膽堿有重要意義，但如何加快羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間十分關(guān)鍵。

結(jié)合部分文獻(xiàn)[5-8]及本文研究可見(jiàn)，羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間主要受到循環(huán)或非循環(huán)因素的影響，其中循環(huán)因素可以影響羅庫(kù)溴銨從注射區(qū)域向其他區(qū)域擴(kuò)散分布的時(shí)間長(zhǎng)短；而非循環(huán)因素則表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉疾病或應(yīng)用藥物的相互作用機(jī)制。主要表現(xiàn)：①預(yù)注方法及劑量；②術(shù)中應(yīng)用的全麻藥物；③神經(jīng)刺激器的刺激頻率；④心血管活性藥物；⑤患者的心、肝、腎功能狀況；⑥精神疾病治療藥物；⑦抗驚厥藥物；⑧流行病學(xué)方面。因此，從主要方面上來(lái)講，患者的循環(huán)時(shí)間及肌肉組織的灌注血量對(duì)羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間影響較大。

本研究中，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定1.0 μg/kg，可對(duì)去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生抑制效果，并使兒茶酚胺的血漿濃度下降，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和交感抑制效果，在一定程度上降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。且因丙泊酚及瑞芬太尼具有迷走神經(jīng)興奮及擴(kuò)血管作用，引起血壓下降，但右美托咪定可產(chǎn)生縮血管作用，從而在一定程度上抵消了全身麻醉的血壓下降情況，維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

沈曉芳等[9]研究表明，應(yīng)用70 μg/kg的麻黃堿能使羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明心排出量和肌肉血流量的增加能使羅庫(kù)溴銨較快地向骨骼肌分布，從而縮短其起效時(shí)間。有研究表明，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與右美托咪定的使用劑量及用藥速度有一定關(guān)系。右美托咪定能夠短暫地升高血壓及減慢心率，之后又能因中樞的抗交感作用及迷走神經(jīng)活動(dòng)增加而降低血壓和減慢心率[10]。

本研究中，觀察組通過(guò)在麻醉誘導(dǎo)期給予泵注右美托咪定1.0 μg/kg，血壓稍高，其下降幅度較對(duì)照組小，從而使其心排出量及肌肉血流量較對(duì)照組大，加快了藥物的分布，從而使羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間減少。同時(shí)，因羅庫(kù)溴銨通過(guò)肝腎臟器進(jìn)行代謝，而右美托咪定通過(guò)抑制去甲腎上腺素的分泌及交感神經(jīng)活性，從而降低了交感神經(jīng)張力，并使迷走神經(jīng)心臟反射及壓力感受器反射加強(qiáng)，減少了兒茶酚胺的分泌，使患者術(shù)中血壓和心率下降，減少了肝腎臟器的血供，從而使羅庫(kù)溴銨的分解及排除速率下降，使藥物維持時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中觀察組患者羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且無(wú)反應(yīng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于普外科全麻手術(shù)中能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并能迅速縮短非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間和延長(zhǎng)維持時(shí)間，從而增強(qiáng)了羅庫(kù)溴銨的肌松作用。

[1] 張益,王釗,朱宇航,等.不同注射方法對(duì)羅庫(kù)溴銨恢復(fù)時(shí)相的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(12):2018-2019.

[2] 王慧玲,張利萍,張現(xiàn)化,等.急性高容量血液稀釋狀態(tài)羅庫(kù)溴銨靶控輸注的性能評(píng)價(jià)及藥效學(xué)研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(6):425-428.

[3] 周翠云,邢祖民,磨凱,等.比較羅庫(kù)溴銨按體表面積與實(shí)際體重間斷靜注給藥的藥效學(xué)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6):959-962.

[4] Cordero Escobar I.Rocuronium vs vecuronium for neuromuscular block during transsternal thymectomy in the patient with myasthenia gravis[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2011,58(10):578-582.

[5] Chatrath V,Singh I,Chatrath R,et al.Comparison of intubating conditions of rocuronium bromide and vecuronium bromide with succinylcholine using “timing principle”[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2010,26(4):493-497.

[6] 陳一丁,譚小紅,王志儀,等.麻醉快速誘導(dǎo)藥物對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,31(1):35-39.

[7] Jeong JS,Suh JK,Cho ES,et al.Antioxidant effect of muscle relaxants(vecuronium,rocuronium) on the rabbit abdominal aortic endothelial damage induced by reactive oxygen species[J].Korean J Anesthesiol,2013,65(6):552-558.

[8] Jung KT,Kim JW,Kim TK,et al.A comparison of the clinical duration and recovery characteristics of cisatracurium after priming using rocuronium or cisatracurium: preliminary study[J].Korean J Anesthesiol,2014,66(1):18-22.

[9] 沈曉芳,陳錫明,尤新民,等.羅庫(kù)溴銨預(yù)注和麻黃堿預(yù)處理對(duì)小兒羅庫(kù)溴銨肌松起效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(3):208-210.

[10]陳克研,張毅男,刁玉剛,等.右美托咪定抑制腎缺血/再灌注炎性反應(yīng)[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(53):9189-9195.

Effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery

XUE Guo-jian,HAO Jian-hua*,LI Ping,ZHAO Jing-yu,ZHANG Jin-rong,LI Meng-meng

(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To explore the hemodynamics effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery.Methods Two hundred and twenty-six patients who were under general anesthesia operation in general surgery of our hospital were randomly divided into observation grouop and control group,with 113 patients in each group.Muscle relaxation of the two groups were monitored by ulnar nerve stimulator,the calibration were confirmed when patients were wheeled into the operating room.Before induction of anesthesia,patients in observation group were given intravenous infusion of 1.0 μg/kg dexmedetomidine for 15 min,patients in control group were given the same dose of normal saline.HR,SBP and DBP of the two groups before treatment(T1),after treatment(T2),before tracheal intubation(T3),at the time of tracheal intubation(T4),after tracheal intubation(T5),at 30 min after tracheal intubation(T6),and the onset and duration time of rocuronium of the two groups were recorded and compared.Results HR of observation group was significantly lower than that of control group at T2(P<0.01).HR of observation group was lower,and DBP and SBP of observation group were higher than those of control group at T3(P<0.05).The onset time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.01),the duration time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine can reduce the stress response,improve the hemodynamic status effectively,accelerate the onset and duration time,improve the effect of rocuronium in patients under general anesthesia operation in general surgery

Dexmedetomidine;Rocuronium;Hemodynamics;Onset time;Duration time

2014-07-23

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503008