許曉蓮，馮 塘

·短篇報(bào)道·

阿司匹林腸溶片致相關(guān)性潰瘍合并出血一例

許曉蓮，馮 塘

1 一般資料

患者，男，81歲，因突然暈厥10 min左右于2013年1月14日入院，入院時(shí)患者神智清楚、精神差、乏力、語聲低微、面色蒼白。查體：血壓(Bp) 130/85 mmHg。心率130次/min。體溫(T) 36.5 ℃，呼吸(R) 20次/min。中上腹壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張。急查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC) 32×1012/L，血紅蛋白(Hb) 85 g/L，中性粒細(xì)胞比例(N%) 66.2%，白細(xì)胞(WBC) 5.38×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 3.6×109/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，血小板(PLT)101×109/L。心電圖顯示：房顫(130次/min)。頭顱CT正常，腹部超聲正常。入院診斷：1、房顫，2、貧血原因待查，入院治療。次日，患者排黑紅色水樣便3次，約250 mL/次，消化科急會(huì)診：急性上消化道出血。急查血常規(guī)：Hb 62 g/L。立即輸血，先后給予AB型RH(+)紅細(xì)胞懸液2 kU及血漿200 mL靜脈輸注，注射用血凝酶1 kU止血，氯化鈉注射液100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈滴注抑酸保護(hù)胃黏膜，氯化鈉注射液100 mL+奧美拉唑40 mg靜脈滴注2次/d，氯化鈉注射液100 mL+頭孢西丁2.0 g靜脈滴注抗感染，氯化鈉注射液200 mL+奧曲肽0.4 mg泵入。禁食?；颊咴蟹款澆∈?，無消化道疾病，無肝、腎疾病史，無煙酒史，因動(dòng)脈硬化服阿司匹林腸溶片100 mg (1次/d) 2年余，未合并其他用藥。發(fā)病前1周大便黑色，成型量少，因未感其他不適，飲食規(guī)律，故未予重視。導(dǎo)致中度貧血、暈厥。后繼發(fā)消化道出血。需進(jìn)一步胃鏡檢查。入院第4天胃鏡檢查：胃角部血腫，見2.1 cm×2.2 cm潰瘍(ACT)，性質(zhì)待定，建議4周后復(fù)查。碳呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性(+)。醫(yī)囑給予抗幽門螺桿菌三聯(lián)治療。4周后胃鏡復(fù)查結(jié)果：胃角部可見潰瘍愈合疤痕，胃角潰瘍(S1期)。

2 討論

本例患者無消化道疾病史、肝腎疾病史或糖尿病史，生活規(guī)律，無煙酒史，有房顫史和動(dòng)脈粥樣硬化。近2年一直服用阿司匹林腸溶片，未合并用藥。患者發(fā)病前1周出現(xiàn)黑便，成型量少，無消化道其他癥狀，飲食規(guī)律，未予重視。繼發(fā)貧血，急性消化道出血。因患者為老年人，HP陽性，服用阿司匹林腸溶片2年余，綜合以上因素考慮為長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片致胃潰瘍合并急性上消化道出血。

阿司匹林致消化道出血的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是多種原因?qū)е碌慕Y(jié)果，主要是影響了胃、十二指腸黏膜的防御機(jī)制，包括：①阿司匹林為選擇性環(huán)氧酶(COX)抑制劑，抑制COX-1構(gòu)成了此類藥物不良反應(yīng)的毒理學(xué)基礎(chǔ)[1]。影響前列腺素在保護(hù)胃粘膜方面的作用；②阿司匹林為脂溶性藥物，能夠穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜，從而破壞黏膜屏障，對(duì)胃黏膜產(chǎn)生損傷；③阿司匹林能夠減少血栓素(TXA2)合成，抑制血小板的聚集活性，一旦胃及十二指腸黏膜損傷出血，不易形成血栓止血，增加了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

其次，老年患者在服用小劑量阿司匹林時(shí)，會(huì)增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。高齡是潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，由于胃杯狀細(xì)胞萎縮導(dǎo)致粘液分泌減少[3]，其原因可能與患有心腦血管疾病的老年患者血管硬化，胃黏膜供血相對(duì)不足，胃黏膜屏障保護(hù)功能降低等因素有關(guān)。另外，老年人胃腸道蠕動(dòng)普遍下降，食物排空時(shí)間延長(zhǎng)，服藥后使其在局部滯留時(shí)間增長(zhǎng)。導(dǎo)致阿司匹林吸收增多，加重對(duì)胃腸道的損害，這也是消化道容易出現(xiàn)出血的主要原因[4]。

再次，HP感染也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。張初民等[5]研究提示，因HP感染使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)的潰瘍患者易發(fā)生出血。Papatheodoridis等[6]研究提示，HP感染使用NSAIDs的潰瘍患者發(fā)生出血性的危險(xiǎn)性增加了2倍。因此，建議老年人在服用阿司匹林前檢測(cè)HP，如HP陽性應(yīng)先根除。

綜上所述，對(duì)于60歲以上長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片的老年患者，有無上消化道自覺癥狀并不是監(jiān)測(cè)NSAIDs胃腸道損害輕重的指標(biāo)，應(yīng)定期進(jìn)行大便潛血、血常規(guī)等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估?？傊?，患者應(yīng)在醫(yī)生、藥師嚴(yán)格指導(dǎo)下使用藥物。

[1] 楊寶峰,蘇定馮,周宏.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:184.

[2] 周月濤,張愛華,盧志先.冠心病患者服用阿司匹林致上消化道出血與幽門螺旋桿菌感染相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,10(4):130-132.

[3] Kishimoto M,Yanai H,Okazaki Y,et al.Characteristics of gastric mucus in elderly patients with gastric ulcers[J].Hepatogastroenterology,2001,48(42):1594-1598.

[4] 劉華榮,張乾偉.老年人上消化道出血臨床特征分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(7):800.

[5] 張初民,韓盛璽.老年人上消化道出血與長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(3):180-182.

[6] Papatheodrids GV,Archinandritis AJ.Role of Helicobacter pyloradication in aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drug users[J].World J Gastroenterod,2005,11(25):3811-3816.

關(guān)于投稿的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求

2014-08-13

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10.14053/j.cnki.ppcr.201503036