林建陽 陳春鶯 傅開煙 楊曉敏

(莆田市第一醫(yī)院預(yù)防保健科，福建莆田351100)

我院鮑氏不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析*

林建陽 陳春鶯 傅開煙 楊曉敏

(莆田市第一醫(yī)院預(yù)防保健科，福建莆田351100)

目的通過對(duì)醫(yī)院鮑氏不動(dòng)桿菌的臨床分布與耐藥性的監(jiān)測，為指導(dǎo)臨床更加合理地應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法回顧性調(diào)查2013年1月-2014年12月臨床分離的203株鮑氏不動(dòng)桿菌非重復(fù)株，分析其臨床分布與耐藥性。結(jié)果203株鮑氏不動(dòng)桿菌，其分離率最高的科室為重癥醫(yī)學(xué)科，其次為腫瘤外科、呼吸內(nèi)科等;其中痰標(biāo)本分離率最高，檢出149株，占73.4%，其次為膿液標(biāo)本和尿液標(biāo)本，分別為10.3%、5.4%;鮑氏不動(dòng)桿菌除對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素的耐藥率低于30%，其他抗菌藥物耐藥率均＞40%;檢出多藥耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌29株，占14.2%;耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌87株，占42.9%。結(jié)論鮑氏不動(dòng)桿菌主要存在重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤外科、呼吸內(nèi)科等，以呼吸道感染為主，呈多藥耐藥性，臨床醫(yī)生不能只憑經(jīng)驗(yàn)用藥，而必須依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。

鮑氏不動(dòng)桿菌;感染;耐藥性

鮑氏不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵糖菌，是當(dāng)前醫(yī)院感染中的重要條件致病菌之一，其耐藥率與多藥耐藥菌株檢出率的不斷提高，給臨床抗感染事業(yè)帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［1］。筆者對(duì)醫(yī)院2013年1月-2014年12月鮑氏不動(dòng)桿菌的臨床分布與耐藥率進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源203株鮑氏不動(dòng)桿菌來自我院2013年1月-2014年12月住院患者的各類標(biāo)本，剔除了同一患者相同部位獲得的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑法國梅里埃生物公司生產(chǎn)的VITEK-2細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀，試劑為相配套的鑒定卡(GN卡)和藥敏卡(GN-120卡)。

1.3 方法按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與分離鑒定，按照2012年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603，均來自全國臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用WHONET 5.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑氏不動(dòng)桿菌的臨床科室分布構(gòu)成比203株鮑氏不動(dòng)桿菌分離率由高到低依次為:重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤外科、呼吸內(nèi)科等，見表1。

2.2 鮑氏不動(dòng)桿菌的臨床標(biāo)本來源分布203株鮑氏不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來源中分離率由高到低依次為:痰液、膿液、尿液、血液，見表2。

表1 鮑氏不動(dòng)桿菌在不同臨床科室的分布及構(gòu)成比(%)

表2 鮑氏不動(dòng)桿菌在不同臨床標(biāo)本來源及構(gòu)成比(%)

2.3 藥敏結(jié)果鮑氏不動(dòng)桿菌除對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素的耐藥率均＜30%以外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均＞40%，見表3。

2.4 鮑氏不動(dòng)桿菌多耐藥菌株的檢出率203株鮑氏不動(dòng)桿菌中分離出29株多耐藥菌株，占14.2%，耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌87株，檢出率42.9%。

表3 203株鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥率(%)

3 討論

鮑氏不動(dòng)桿菌廣泛存在于潮濕的自然界和不潔的醫(yī)院環(huán)境中，且經(jīng)常定植在人體的體表與粘膜皺褶中，當(dāng)機(jī)體的抵抗力降低時(shí)，可導(dǎo)致宿主發(fā)生感染，目前已經(jīng)是引發(fā)醫(yī)院感染的重要條件致病菌［2］，且容易引起暴發(fā)流行。尤其是近年來隨著各種廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，且鮑氏不動(dòng)桿菌本身的耐藥機(jī)制也比較復(fù)雜［3］，使各種耐藥菌株不斷出現(xiàn)，從而進(jìn)一步加速了鮑氏不動(dòng)桿菌產(chǎn)生耐藥的周期。

從該菌的臨床分布科室來看，本次鮑氏不動(dòng)桿菌分離出較多的科室為重癥醫(yī)學(xué)科和腫瘤外科，這考慮與我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的病人多為內(nèi)、外科危重癥患者，其住院時(shí)間較長，以及經(jīng)常進(jìn)行各種侵入性操作，如動(dòng)靜脈插管、氣管插管等因素有關(guān);而腫瘤外科分離率高，則考慮與該科都是腫瘤大手術(shù)后、抵抗力較低等因素有一定關(guān)系。

從該菌的臨床標(biāo)本來源來看，本次分離率較高的是痰標(biāo)本和膿液標(biāo)本，分別占73.4%和10.3%，說明該菌最容易侵入呼吸道，從而導(dǎo)致下呼吸道的感染，故要加強(qiáng)對(duì)危重癥患者呼吸道切口的清潔護(hù)理，同時(shí)盡可能保持病區(qū)空氣清新與通風(fēng)，降低感染發(fā)生率;而膿液標(biāo)本中分離率高，則說明要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)操作技巧與無菌觀念，同樣對(duì)患者手術(shù)切口與創(chuàng)面要做好全面的護(hù)理。

從本次藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素的耐藥率分別是3.9%、16.7%、20.2%、24.1%，目前因?yàn)榕R床上米諾環(huán)素只有口服的，沒有靜脈給藥方式，對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科的危重癥患者來說，不便應(yīng)用，臨床上常常選用替加環(huán)素作為替代藥物［4］，取得良好效果。對(duì)阿米卡星和妥布霉素敏感性較高，兩者均為濃度依賴性靜止期殺菌劑，需要通過聯(lián)合其他抗菌藥物，單獨(dú)使用效果并不理想，尤其是阿米卡星具有很強(qiáng)的耳毒性和腎毒性，故臨床上較少選用。目前，在臨床上頭孢哌酮/舒巴坦是作為治療鮑氏不動(dòng)桿菌的首選用藥。這可能與鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生質(zhì)?；蛉旧w編碼的β-內(nèi)酰胺酶，而舒巴坦主要功能則是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，在與頭孢哌酮合并用藥后，又進(jìn)一步增強(qiáng)了頭孢哌酮的抗菌活性同時(shí)也擴(kuò)大了其抗菌譜等因素有關(guān)，故而有效地起到了抗菌作用。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為42.9%、60.6%，而這與碳青霉烯類藥物的過度使用，造成碳青霉烯霉的產(chǎn)生，則是鮑氏不動(dòng)桿菌產(chǎn)生抗藥性的主要原因;針對(duì)多耐藥或泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌，國內(nèi)有報(bào)道采用頭孢哌酮/舒巴坦與替加環(huán)素或米諾環(huán)素聯(lián)合用藥，取得了不錯(cuò)的治療效果［5］。

綜合以上情況，臨床上在治療鮑氏不動(dòng)桿菌感染時(shí)，在經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，也要積極進(jìn)行病原學(xué)送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌素，同時(shí)建議醫(yī)院要在領(lǐng)導(dǎo)層與制度層面，要更加嚴(yán)格地按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2014版)》進(jìn)行預(yù)警與干預(yù)管理，即對(duì)主要的目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率＞40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重地經(jīng)驗(yàn)用藥;對(duì)耐藥率＞50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏選用;尤其是對(duì)目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率＞75%的抗菌藥物，醫(yī)院藥事委員會(huì)應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，必須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況來決定是否恢復(fù)其臨床使用。只有這樣，才能為合理用藥提供良好的環(huán)境。

［1］Sieniawski K，Kaczka K，Gagis L，etal.Acinetobacter baumannii nosocomial infection［J］.Pol Przegl Chir，2013，85(9):483-490.

［2］Kempt M，Rolain JM.Emergence of resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii in europe:clinical impact and therapeutic options［J］.Int J Antimicrob Agents，2012，39(2):105 -114.

［3］陳海紅，李華茵，何禮賢，等.耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制研究進(jìn)展［J］，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(4): 439.

［4］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(2):76-85.

［5］林孟相，郭蕾，郭獻(xiàn)陽，等.替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦冶療泛耐鮑氏不動(dòng)桿菌感染臨床療效觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(8):1906-1907.

R446.1

B

1004-7115(2015)09-1049-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

林建陽(1974—)，男，福建莆田人，主管檢驗(yàn)師，本科，主要從事檢驗(yàn)、醫(yī)院感染、傳染病管理工作。