雷林凱 劉軍

老年退變性腰椎側(cè)凸的研究進展和治療策略

雷林凱 劉軍

雷林凱

隨著我國人口老齡化程度的逐漸增加,老年人群中腰背痛患者的人數(shù)也不斷上升,其中老年退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis,DS)是引起老年人腰背痛的主要疾病之一,作為一種嚴重的脊柱退變性疾病,其發(fā)病率有明顯增加的趨勢, DS一方面會導致老年人駝背和身高降低等形體改變問題,另一方面會引發(fā)患者的腰背部疼痛和感覺運動功能障礙[1]。DS是指患者以往沒有脊柱側(cè)凸的疾病既往史,其脊柱的畸形發(fā)生在骨骼成熟以后,且成年后繼發(fā)于腰椎間盤退變性改變及椎體上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸畸形,冠狀位Cobb角>10°[2]。廣泛的椎間盤退變性改變、脊柱黃韌帶增生肥厚、相鄰椎體小關(guān)節(jié)的增生、脊柱穩(wěn)定性喪失以及多數(shù)伴有脊柱冠狀面和矢狀面移位和滑脫是DS的主要臨床特點[3]。老年人DS發(fā)生的節(jié)段主要在L1～L5椎體之間,同時也可發(fā)生在胸腰椎段,且側(cè)凸常常是在椎間盤退變性改變的基礎(chǔ)上形成,所以稱為“椎間盤性側(cè)凸”[4]。退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是由于腰椎的椎間盤及腰椎兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)非對稱性的逐漸退行性改變,從而導致腰椎脊柱冠狀面和矢狀面移位和滑脫。主要發(fā)生在老年人群,DLS的疾病發(fā)生發(fā)展過程很長,疾病的進展較慢?；颊叱３Ｓ醒程弁础㈤g歇性跛行、下肢根性痛、運動感覺功能障礙,對老年患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生的較為嚴重影響[5]。

1 老年DLS的研究背景

老年人因為年齡較大,腰椎間盤隨著年齡的增大,不斷的發(fā)生退變變性,椎間盤的完整性也逐漸喪失,椎間盤發(fā)生撕裂、磨損、椎間隙高度進一步的丟失,同時支撐脊柱穩(wěn)定性的前縱韌帶和后縱韌帶也慢慢的退變,椎體的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的磨損程度加重,從而加速了DLS的發(fā)生[6]。雖然老年人脊柱可以通過椎體上下關(guān)節(jié)突肥大或椎體周圍骨贅的形成來起到穩(wěn)定脊柱的作用,但是腰椎椎間盤退變性改變的速度往往要更加的迅速。DLS是發(fā)生在腰椎椎體椎間盤退變和椎體的上下關(guān)節(jié)突朝向的對稱性喪失的基礎(chǔ)上,隨著退變的不斷發(fā)生,椎體逐漸發(fā)生傾斜側(cè)凸和非正常的活動,進一步導致脊柱的不穩(wěn)定和不對稱,使腰椎側(cè)凸的嚴重程度不斷增加[7]。正常的腰椎椎體的上下突關(guān)節(jié)面為冠狀面,隨著腰椎椎間盤逐漸退變,椎間盤形成突出和滑脫,椎間隙高度丟失,關(guān)節(jié)突在不當運動下出現(xiàn)微小骨折并逐漸導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,在小關(guān)節(jié)不斷的磨損中,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的位置逐漸變?yōu)槭笭蠲鎇8]。同時,隨著老年人腰椎肌肉強度的下降和骨質(zhì)疏松的發(fā)生,腰椎椎間盤退變性改變不斷加重,椎間隙的高度往往與腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向的改變成正比關(guān)系。老年人的腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向不斷向矢狀面發(fā)展,腰椎凸側(cè)張應(yīng)力和凹側(cè)壓應(yīng)力也隨之增加,腰椎的不穩(wěn)定反過來會加重椎間盤和關(guān)節(jié)突的退變,從而導致腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥、肥大和僵硬,最終導致腰椎相應(yīng)節(jié)段的椎管狹窄癥狀和臨近椎體旋轉(zhuǎn)半脫位或側(cè)方滑移的出現(xiàn)[9]。相應(yīng)節(jié)段的腰椎管狹窄、椎間孔狹窄和臨近椎體旋轉(zhuǎn)半脫位或側(cè)方移位會引起老年人相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根牽拉刺激和神經(jīng)受壓缺血的癥狀,使DLS的老年人出現(xiàn)腰背部疼痛、間歇性跛行、下肢根性痛、運動感覺功能障礙[10]。隨著老年人年齡的增大,骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)軟化的程度也在增加,椎間盤和關(guān)節(jié)突的退變和腰椎側(cè)凸的退變兩者之間相互影響的速度也隨之增加,如此惡性循環(huán)的形成使得腰椎椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)的程度較為嚴重[11]。同時,需要注意的是老年女性患者絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松較為嚴重,疏松的骨質(zhì)和退化的軟骨會引起椎體的壓縮性骨折、椎間隙對稱性喪失和椎體的塌陷,從而導致側(cè)凸的弧度進一步加大,故其發(fā)生DLS的風險較高,椎體滑脫,尤其是椎體側(cè)方滑脫及椎體旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率亦較高[12-13]。

老年人腰椎DS主要發(fā)生的節(jié)段為腰2到腰4節(jié)段,其頂點主要為L3/4或L2/3椎間隙,其向下累及的節(jié)段往往不長且Cobb角不大,但是常伴有L3/4椎體的旋轉(zhuǎn)半脫位和L4/5椎體傾斜,表現(xiàn)為冠狀面的移位和成角,還可以表現(xiàn)為矢狀面的椎體滑移和(或)旋轉(zhuǎn)移位[14]。

老年DLS的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,隨著我國人口老齡化的進展,50～60歲的老年人群的DLS發(fā)生率為4.4%,60～70 歲發(fā)生率為 8.6%。男女比例為1∶2,患者的平均年齡為61.4歲,且有不斷上升的趨勢[15]。

2 老年DLS的臨床表現(xiàn)

隨著椎間盤和臨近椎體上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的發(fā)生,老年DLS患者的臨床癥狀往往持續(xù)時間較長,在反反復復的發(fā)作中逐漸加重。老年DLS的主要的臨床表現(xiàn)有:(1)腰背部疼痛,老年人首先會出現(xiàn)非特異性腰背部疼痛,剛開始腰背部疼痛休息時較輕,活動勞累后疼痛加重,休息后緩解明顯,上述癥狀反復發(fā)作,后期疼痛持續(xù)時間變長且少量活動即感覺到明顯的疼痛,坐位或蹲下休息不能緩解,患者往往需要臥床休息才能緩解腰背部疼痛,嚴重的老年患者會有腰部難以支撐的感覺,需要外物支撐才能正?；顒由頪16-17]。(2)神經(jīng)源性跛行,隨著老年人年齡的增長,腰椎椎間盤塌陷、椎間隙高度下降、Cobb角增大、椎體移位和旋轉(zhuǎn)造成肥厚的黃韌帶被皺縮、椎間孔的縮小形成相對狹窄,出現(xiàn)活動行走后感覺腿部疼痛麻木,休息后緩解的神經(jīng)源性間歇性跛行。(3)神經(jīng)根性癥狀,老年患者腰背痛出現(xiàn)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)逐漸加重的下肢疼痛、麻木、酸脹感及乏力,臥床休息后下肢癥狀緩解,再次活動行走后下肢癥狀又反復,且持續(xù)時間長,逐年加重?；颊呦轮穆槟境矢苑植紖^(qū)域性,部分患者出現(xiàn)感覺減退,以足及小腿外側(cè)多見[18]。(4)腰椎兩側(cè)椎旁肌痙攣、壓痛,椎體骨質(zhì)增生,臨近小關(guān)節(jié)增生肥大,椎板間隙變窄,患者出現(xiàn)腰椎兩側(cè)的壓痛和痙攣,腰椎椎旁凸側(cè)較為明顯,由于雙側(cè)肌肉痙攣,部分老年患者腰椎活動度受限明顯[19-20]。

3 老年DLS的治療方式

老年DLS的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療?？紤]到老年人年齡較大,基礎(chǔ)疾病較多,尤其是對于有嚴重心肺功能不全經(jīng)正規(guī)治療后無法糾正的老年患者,不能耐受全麻手術(shù)的老年患者,DLS首選非手術(shù)治療,約有20%～30% 的老年DLS患者可以通過非手術(shù)治療獲得臨床癥狀的緩解[21]。非手術(shù)治療的主要方法有:(1)出現(xiàn)腰背痛和(或)下肢神經(jīng)癥狀時,減少活動和負重,以臥床為主,癥狀緩解后老年患者可進行適當輕微的體育鍛煉;(2)口服消炎鎮(zhèn)痛藥,如西樂葆;(3)物理療法,如熱療、適當?shù)陌茨Φ?改善腰椎周圍組織血供和緩解肌肉痙攣;(4)佩戴支具,如使用腰圍,佩戴支具對緩解腰背部疼痛和維持行走平衡具有一定的作用,但應(yīng)避免長期只佩戴支具,因為長期佩戴可能引起腰部周圍肌肉萎縮致腰椎功能的進一步減弱;(5)注意老年人基礎(chǔ)疾病的治療,如高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松等[21]。

雖然老年DLS的患者采取非手術(shù)治療可以有效的緩解疼痛,促進老年人恢復正?；顒?但是老年DLS往往合并較為嚴重的腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松等問題,因此采取手術(shù)治療老年DLS疾病依然是目前緩解患者嚴重的腰背部疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀最為有效的方法[22-23]。目前手術(shù)治療老年DLS的適應(yīng)證主要包括:(1)嚴重腰背部疼痛和坐骨神經(jīng)痛伴有腰椎脊柱側(cè)凸,且癥狀逐漸增加影響日常生活,同時保守治療無效;(2)合并腰椎狹窄、神經(jīng)功能障礙和間歇性跛行;(3)合并急性和慢性馬尾綜合癥,以及矢狀面和冠狀失衡[24]。手術(shù)治療的目標是矯正腰椎冠狀面?zhèn)韧?、重建腰椎矢狀面曲?徹底的椎管減壓,解除脊髓神經(jīng)的壓迫,恢復椎間高度[25]。

4 3種手術(shù)方法治療老年DLS療效對比

手術(shù)策略主要包括單純減壓、單純減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合術(shù),內(nèi)固定融合術(shù)根據(jù)不同的融合腰椎節(jié)段又分為短節(jié)段融合內(nèi)固定與長節(jié)段融合內(nèi)固定。單純減壓是手術(shù)治療老年DLS的基本方式[26],對于腰椎側(cè)凸角度較小、椎管狹窄局限于1～2個節(jié)段、椎體輕度旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位<2 mm的老年患者,可采取腰椎單純椎管減壓術(shù)來治療老年DLS[27]。減壓必然會破壞責任節(jié)段鄰近組織結(jié)構(gòu),導致局部穩(wěn)定性下降,增加脊柱側(cè)凸進展加重的可能性,因此常常采用減壓和融合相結(jié)合的方式來治療老年DLS[28-29]。

大量臨床研究對于短節(jié)段固定融合術(shù)在治療DLS進行了分析,短節(jié)段固定融合術(shù)ODI平均改善率為44%,Cobb角改善率為52.1%[30-31]。長節(jié)段固定融合術(shù)ODI平均改善率為55.5%,Cobb角改善率為72.3%[32]。手術(shù)治療DLS的并發(fā)癥主要包括:再次手術(shù)、背部疼痛、感覺障礙、血管損傷和椎管狹窄[33]。短節(jié)段固定融合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～40%,長節(jié)段固定融合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18%～58.3 %[34]。目前國內(nèi)外學者對于老年腰椎側(cè)凸 Cobb角<30°,頂椎的椎體半脫位<2 mm同時腰椎椎體前方?jīng)]有骨贅形成,且沒有脊柱整體冠狀面和 (或)矢狀面失平衡的DLS患者采用短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù);對于Cobb角>30°,椎體側(cè)方移位>2 mm,存在脊柱冠狀面和 (或) 矢狀面失衡、頂椎嚴重旋轉(zhuǎn)以及側(cè)凸畸形不斷進展的老年患者則建議在行腰椎椎管減壓合并腰椎長節(jié)段融合內(nèi)固定,以解除神經(jīng)癥狀、重建脊柱平衡與穩(wěn)定[35-37]。

5 結(jié)論

總之,手術(shù)治療老年DLS依然是目前緩解患者嚴重的腰背部疼痛和神經(jīng)癥狀有效的方法。根據(jù)病人不同病情的特點采取相應(yīng)的手術(shù)方式,以解除神經(jīng)癥狀、重建脊柱平衡與穩(wěn)定。當然,今后還需要大規(guī)模和高質(zhì)量的長期隨訪研究為治療老年DLS提供更多的可靠臨床證據(jù)。

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210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第二臨床學院骨科(雷林凱);210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科(劉軍)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.005

2015-10-12)