張克非 閆明 劉軍

老年患者腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的研究進展

張克非 閆明 劉軍

張克非 教授

脊柱融合區(qū)臨近節(jié)段病變(adjacent segment disease,ASD)是指患者采取脊柱椎間融合術(shù)后,融合區(qū)臨近節(jié)段的退行性病變。包括臨近節(jié)段的腰椎間盤突出、不穩(wěn)、滑脫、骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、側(cè)凸、骨折以及椎管狹窄,其中以腰椎間盤退行性病變最為常見[1-2]。在接受腰椎融合手術(shù)治療患者中,隨著年齡的增長,術(shù)后發(fā)生臨近節(jié)段退變的可能性越大。本文就腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)概念、病因、影響因素以及診療策略的研究進展作一綜述。

1 臨近節(jié)段退變相關(guān)概念

在回顧既往的研究中,我們發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段退變?nèi)菀缀团R近節(jié)段退變性疾病兩者的概念容易混淆。鄰近節(jié)段退變性疾病主要指脊柱融合術(shù)后臨近上下節(jié)段退變,不僅在影像學(xué)上表現(xiàn)為椎間隙狹窄、骨贅形成、椎間盤信號改變、椎間隙真空征、椎體滑脫等[3],而且出現(xiàn)了神經(jīng)根性功能障礙等臨床癥狀,嚴(yán)重者需要手術(shù)治療[4]。現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,鄰近節(jié)段退變是指鄰近上下節(jié)段僅在影像學(xué)上有所表現(xiàn),而沒有相關(guān)神經(jīng)癥狀。近年的臨床研究證明,臨近節(jié)段退變的發(fā)生率明顯高于臨近節(jié)段退變性疾病[5-6]。

2 臨近節(jié)段退變發(fā)生原因

腰椎融合術(shù)后,脊柱力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變,融合節(jié)段固定后臨近節(jié)段活動程度明顯增加,甚至伴隨著運動模式的改變,導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)發(fā)生變化[7]。研究表明,腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段在前屈時運動幅度增加85%,后伸運動時增加62%,側(cè)彎運動時增加26%[8]。隨著活動度增大,臨近節(jié)段的應(yīng)力增大,臨近節(jié)段的退變速度增快。近年來有部分學(xué)者研究認(rèn)為,臨近節(jié)段退變是由于椎間盤自身老化[4]。說明融合術(shù)后臨近節(jié)段退變是由于臨近節(jié)段生物力學(xué)改變、椎間盤老化等多種因素共同導(dǎo)致。

3 臨近節(jié)段退變相關(guān)因素

臨近節(jié)段退變是腰椎融合術(shù)后的一個長期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后療效。雙峰等[6]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),臨近節(jié)段退變原因包括年齡、性別、術(shù)前椎間盤狀況等患者情況,以及腰椎融合方式、融合長度、融合節(jié)段、矢狀位平衡等醫(yī)源性因素。

3.1 年齡 大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為,接受腰椎融合手術(shù)患者年齡越大,發(fā)生臨近節(jié)段退變的可能性越高。Sears等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生臨近節(jié)段退變患者年齡明顯高于未發(fā)生者。Cho等[10]對腰椎融合術(shù)后患者進行隨訪研究,發(fā)現(xiàn)年齡>50歲患者臨近節(jié)段退變發(fā)生率明顯增高,這可能和椎間盤自身退變有關(guān),老年患者椎間盤內(nèi)水分和蛋白多糖的含量明顯降低,關(guān)節(jié)突不穩(wěn)定的風(fēng)險增加。

3.2 性別 研究表明,雌激素具有減緩椎間盤退變、維持椎間盤高度的作用,女性患者絕經(jīng)后雌激素水平下降導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,脊柱力線發(fā)生改變,加速退變。Park等[11]回顧性研究分析認(rèn)為,女性、絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松是促使臨近節(jié)段退變的風(fēng)險因素。

3.3 術(shù)前椎間盤狀況 Lee等[12]通過對照研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前臨近節(jié)段有退變跡象的患者,腰椎融合術(shù)后發(fā)生臨近節(jié)段退變的概率明顯增高。Yan等[13]和Hoogendoorn等[4]分別通過模型試驗及對照研究發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段退變的發(fā)生和融合前椎間盤退變有密切的關(guān)系。Throckmorton等[14]臨床研究發(fā)現(xiàn),臨近節(jié)段退變的發(fā)生和術(shù)前是否有退變無明顯相關(guān)性。因此,術(shù)前椎間盤退變和術(shù)后臨近節(jié)段退變的相關(guān)性有待進一步研究。

3.4 融合方式 目前臨床上常用的腰椎融合術(shù)式有后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合、前路融合等方式[15]。臨近節(jié)段退變的發(fā)生和內(nèi)固定的選擇有一定相關(guān)性,保留腰椎融合節(jié)段活動度及生理曲度,其發(fā)生率明顯降低。Kunze等[16]通過對分別接受后路椎間融合和經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)椎間孔椎間融合組患者臨床療效優(yōu)于后路椎間融合組。相較于后路而言,前路手術(shù)對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞較少,因此前路手術(shù)臨近節(jié)段退變發(fā)生率明顯低于后路術(shù)式。由此可見,不同術(shù)式的選擇可直接影響術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生。

3.5 融合長度 一般認(rèn)為,隨著腰融合節(jié)段增加,臨近節(jié)段代償性活動范圍及應(yīng)力增加,發(fā)生退變的風(fēng)險增加。Yang等[17]通過對接受單節(jié)段、雙節(jié)段、三節(jié)段融合患者進行隨訪研究,發(fā)現(xiàn)其臨近節(jié)段發(fā)生率分別為11.6%、14.5%、16.3%。

3.6 融合節(jié)段 一般認(rèn)為融合節(jié)段越高,臨近節(jié)段退變的發(fā)生率越高,Cheh等[18]研究表明,在胸腰段接受融合治療患者臨近節(jié)段退變的發(fā)生率較腰骶部融合患者明顯增高。Bae等[19]對接受下腰椎手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn), L5/S1節(jié)段融合較L4/L5節(jié)段融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生率要高1.7%。因此,兩者的相關(guān)性仍需進一步研究證明。

3.7 脊柱矢狀位平衡 腰椎融合術(shù)中矢狀位平衡的恢復(fù)對臨近節(jié)段的活動度及應(yīng)力均有影響,是導(dǎo)致術(shù)后臨近節(jié)段退變的重要因素之一。Tang等[20]對76例腰椎融合術(shù)后患者研究分析發(fā)現(xiàn),前凸角的減小臨近節(jié)段退變發(fā)生率增高,腰椎手術(shù)節(jié)段前凸角的恢復(fù)可有效預(yù)防臨近節(jié)段退變的發(fā)生。Lazennec等[21]認(rèn)為,術(shù)中骶傾角的恢復(fù)與臨近節(jié)段退變的發(fā)生密切相關(guān)。

4 臨近節(jié)段退變的治療

臨近節(jié)段退變的治療,臨床上一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),二次手術(shù)治療可有效緩解癥狀[22],但是對于老年患者,往往由于年齡較高、基礎(chǔ)情況差,不能耐受二次手術(shù),因此對于老年腰椎融合術(shù)后發(fā)生臨近節(jié)段退變患者的治療更是個棘手的問題,積極有效的預(yù)防臨近節(jié)段的發(fā)生是解決該問題最好方法。

5 臨近節(jié)段退變的預(yù)防

隨著對腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的病因及有關(guān)因素的深入了解,脊柱外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重點從醫(yī)源性因素上采取措施,降低融合術(shù)后臨近節(jié)段退變發(fā)生率。周盛源等[23]對照研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中動態(tài)固定系統(tǒng)的植入可有效降低融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生率。Faundez等[24]臨床研究發(fā)現(xiàn),對于選擇腰椎前路及經(jīng)椎間孔融合手術(shù)入路的患者,手術(shù)療效滿意。因此外科醫(yī)生可以嘗試通過動態(tài)固定技術(shù)及手術(shù)入路的選擇降低腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生。除此之外,術(shù)中應(yīng)有效的恢復(fù)矢狀位平衡、糾正力線,減少肌肉及韌帶損傷,減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞。

綜上所述,腰椎融合術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生受患者自身因素及醫(yī)源性因素所影響,對于老年患者臨近節(jié)段退變發(fā)生可能性高,一旦發(fā)生治療較為困難,重點應(yīng)放在預(yù)防方面,因此我們術(shù)前在針對該類患者應(yīng)全面分析病情,制定最佳的治療方案,減少術(shù)后臨近節(jié)段退變的發(fā)生。

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163001黑龍江省大慶市，大慶油田總醫(yī)院骨三脊柱外科(張克非)；130021吉林省長春市，吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)脊柱中心(閆明)；210011江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(劉軍)

劉軍，Email：13776698080@139.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.004

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