●思考與分析

《思考心電圖之137》答案

上圖竇性節(jié)律規(guī)則出現(xiàn)，頻率85次/min。R4、R11提前出現(xiàn)，配對間期基本固定，QRS形態(tài)與竇性順傳基本一致，其后可見R-P間期固定的倒置P波，因此考慮為房室交接性期前收縮伴室房逆?zhèn)?，R11后逆行P波較R4后倒置略淺，考慮為交接性期前收縮與竇性P波的融合波群。R5后可見倒置P波形態(tài)與R4、R11后倒置P波一致，因此考慮為房室交接性期前收縮伴順傳阻滯，其形成原因為一次較長的前周期導致房室結(jié)前向不應期延長，從而引起期前收縮順傳阻滯。

下圖R3、R9與上圖一致，為房室交接性期前收縮，不同的是其后未見倒置P波，表明逆?zhèn)魇茏?，使得竇性P波可規(guī)則出現(xiàn)并重疊在T波上升支未順傳。R4后P-R間期明顯延長至300ms，呈現(xiàn)一度房室傳導阻滯表現(xiàn)；R10后竇性P波未能順傳心室，酷似二度房室傳導阻滯。兩次“阻滯”前均可見較長的前周期，結(jié)合上圖同樣考慮為較長的前周期導致房室結(jié)順向不應期延長，使得房室交接性期前收縮順傳受阻，但形成隱匿性傳導使房室交接區(qū)產(chǎn)生新的不應期，導致其后竇性P波一次落入相對不應期，形成“一度房室傳導阻滯”；一次落入有效不應期形成“二度房室傳導阻滯”，其實質(zhì)是房室交接區(qū)干擾引起。

答題中部分人認為該期前收縮為并行心律所致，在圖形提供有限的情況下如此考慮無可厚非，但實際上該病例24h動態(tài)心電圖記錄中，期前收縮配對間期基本固定，故不考慮并行心律。另外，在部分自律性期前收縮配對間期相差不大，短暫呈聯(lián)律形式出現(xiàn)時，可與竇性周期形成倍數(shù)關(guān)系，但此倍數(shù)關(guān)系對診斷并行心律的價值不大，此時診斷并行心律需謹慎。綜上所述，該圖的診斷是：竇性心律；房室交接性期前收縮，間歇伴逆?zhèn)?、順傳阻滯，部分呈隱匿性交接性期前收縮；干擾性一度及二度房室傳導阻滯。

編者按《思考心電圖之137》共收到21份答案，以下同志的答案正確或基本正確：李興杰許燕黃燕王兆玉王有武段義鋼張敏國衛(wèi)民胡紅梅王湘娟叢鵬汪寧嚴國平宋寧寧齊治平曹慶生龐曰同王光勇耿學軍我行我素（網(wǎng)名）

（浙江省人民醫(yī)院心電圖室蔡衛(wèi)勛）