徐建國(guó) 吳祥 王宏雁

●病例分析

外傷性心肌梗死1例

徐建國(guó) 吳祥 王宏雁

患者男性，28歲。因高處墜落致頭面部、雙下肢疼痛8h入院?；颊呷朐呵?h工作時(shí)不慎從11m高處墜落，致頭面部、雙下肢等多處疼痛，無(wú)昏迷、惡心嘔吐、胸悶不適及腹痛腹脹等。體檢：脈搏105次/min，呼吸12次/min，血壓135/80mmHg，兩肺呼吸音清，心律齊，腹軟。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、肺結(jié)核等病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)過(guò)敏史，無(wú)吸煙史。入院時(shí)心電圖（圖1）示：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率115次/min）。入院第5天6：22患者訴胸悶，心電圖（圖2）示V1～V3出現(xiàn)病理性Q波，ST段呈弓背型抬高0.6～0.9mV，Ⅰ、aVL、V4～V6呈巨R型改變。心肌酶峰值分別為：肌酸激酶3 382U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，肌鈣蛋白I 11.90ng/ml。床邊彩色多普勒超聲示心包未見(jiàn)明顯分離、左心室心肌收縮減弱，以前壁最明顯。心內(nèi)科建議冠狀動(dòng)脈血管CT檢查，患者家屬拒絕，給予拜阿司匹林、波立維、低分子肝素、倍他樂(lè)克緩釋片等治療。入院1個(gè)半月后患者生命體征基本平穩(wěn)，要求轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療，出院時(shí)心電圖（圖3）示V1～V3r波遞增不良，ST段上斜型抬高0.3～0.5mV，Ⅰ、aVL可見(jiàn)病理性q波，Ⅰ、aVL、V5～V6T波倒置。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖。

討論心肌梗死有很多病因，因外傷后發(fā)生急性心肌梗死比較少見(jiàn)。有關(guān)外傷性心肌梗死的發(fā)生機(jī)制，近年來(lái)有很多研究，但是確切機(jī)制仍不十分清楚，根據(jù)法醫(yī)學(xué)研究，一般認(rèn)為有以下發(fā)生機(jī)制：（1）外力沖擊引起冠狀動(dòng)脈痙攣包括心肌內(nèi)肌型小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血壞死；（2）鈍力沖擊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷出血，繼發(fā)血栓形成或閉塞，血栓脫落引起遠(yuǎn)端血管閉塞；（3）外力作用引起心臟挫傷出血、血腫形成，出血或血腫壓迫冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌缺血壞死；（4）創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈破裂或夾層動(dòng)脈瘤形成；（5）外力作用引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致管腔變小或閉塞，而引起心肌梗死[1]。

本例患者平素?zé)o冠心病及易患因素，入院時(shí)查心電圖無(wú)心肌缺血表現(xiàn)及癥狀，外傷后緩慢出現(xiàn)癥狀，且有心電圖及心肌酶的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，可確診為外傷后急性心肌梗死。本例患者在外傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，使血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽濃度升高，以及一些細(xì)胞因子、酶等均不同程度的升高，引起機(jī)體的一系列反應(yīng)，如：心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可致冠狀動(dòng)脈痙攣，尤其在有冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的發(fā)生。其次血液中血小板增多，黏附力增強(qiáng)，繼而促進(jìn)血栓的形成，引起心肌梗死[2]。綜上所述，外傷后多種機(jī)制引起了該患者的心肌梗死。外傷后心肌梗死的治療以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧及營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療為主。靜脈溶栓治療是其禁忌證。條件允許時(shí)，可進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療，必要時(shí)選用覆膜支架治療。

圖2 患者入院第5天的心電圖。

圖3 患者出院時(shí)的心電圖。

由于原發(fā)病的存在，往往使外傷后的心肌梗死發(fā)生的癥狀被掩蓋，特別此病例不是外傷后立即發(fā)生心肌梗死，容易漏診，所以外傷尤其是胸外傷患者中，心電圖、心肌酶應(yīng)作為常規(guī)檢查，必要時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。本例患者出院時(shí)心電圖ST段仍抬高，有形成室壁瘤的可能，建議隨訪。

[1]李德祥.鈍力性心臟外傷38例尸檢病理學(xué)研究[J].法醫(yī)學(xué)雜志, 1995,11（3）∶99-101.

[2]金惠銘.病理生理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶107-121.

2014-05-30）

（本文編輯：馬雯娜）

310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室、心內(nèi)科（吳祥），杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心（王宏雁）

徐建國(guó)，E-mail：aiyu_004@163.com