何捷 蔡衛(wèi)勛 李忠杰

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（7）
——心房內(nèi)折返現(xiàn)象

何捷 蔡衛(wèi)勛 李忠杰

心房內(nèi)折返是指起源于竇房結(jié)區(qū)域以外的心房任何一部分由折返機(jī)制形成的電生理現(xiàn)象，在食管心臟電生理檢查中并不少見，其心電圖表現(xiàn)多樣，容易造成誤診，現(xiàn)結(jié)合部分病例簡單介紹，以達(dá)到避免誤診的目的。

1形成機(jī)制

但凡折返現(xiàn)象的形成，必然存在3個基本條件[1]：（1）兩條折返徑路，包括有解剖依據(jù)的傳導(dǎo)徑路和具有電生理傳導(dǎo)特性的功能性傳導(dǎo)徑路。（2）其中一條徑路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，激動沿另一條徑路順傳。（3）另一條徑路存在傳導(dǎo)延緩，能使發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯的徑路在逆行激動到達(dá)之前恢復(fù)應(yīng)激。心房內(nèi)折返也不例外，心房局部組織病變造成心房內(nèi)組織的傳導(dǎo)不均勻和不應(yīng)期不一致是產(chǎn)生心房內(nèi)折返的電生理基礎(chǔ)。其折返徑路可以是心房肌纖維之間形成的微小折返，也可以是房間束的縱向分離，形成傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不一致的兩條徑路，還可以是具有解剖基礎(chǔ)形成的大折返環(huán)路。

2電生理特點

心房內(nèi)折返能被適時的房性期前收縮誘發(fā)，食管心臟電生理檢查中常由快速的心房刺激或心房程控期前刺激誘發(fā)。心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩被認(rèn)為是心房內(nèi)折返誘發(fā)的必要因素[2]（圖1）。不同于房室結(jié)折返和隱匿性旁道引起的折返，房室結(jié)傳導(dǎo)延緩不是房內(nèi)折返性心動過速誘發(fā)的必要條件，因此在房室傳導(dǎo)阻滯時心動過速仍可被經(jīng)常誘發(fā)。另外誘發(fā)窗口的大小取決于：（1）心房內(nèi)傳導(dǎo)不均一性的程度以及心房及其周圍組織的不應(yīng)期。（2）刺激點離折返徑路的距離。刺激部位離折返徑路越近，誘發(fā)窗口越寬，容易誘發(fā)；反之，刺激點距折返徑路越遠(yuǎn)，就需要足夠短配對間期的期前刺激才能誘發(fā)。而食管心臟電生理檢查時刺激點處于左心房后壁，因此距離較遠(yuǎn)的右心房折返，尤其是高位右心房的折返現(xiàn)象較左心房折返難以被誘發(fā)（圖2）。

3電生理與心電圖表現(xiàn)

心房內(nèi)折返時由于心房激動順序的各不相同，從而可以引起P波形態(tài)的多樣性。如最早激動點處于高位右心房時，其激動順序與竇性類似，因此其P波形態(tài)也與竇性相近。如最早激動點處于心房下部時，則其P波形態(tài)表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置。而激動點起源于左心房時P波在Ⅰ倒置，食管導(dǎo)聯(lián)P波領(lǐng)先于V1（圖3）。

房內(nèi)折返性心動過速多見于有心臟疾病的患者，心率范圍120～240次/min。其P波多位于QRS波群前，典型的表現(xiàn)為R-P間期＞P-R間期。當(dāng)房室交接區(qū)存在傳導(dǎo)延緩時，可以出現(xiàn)P-R間期＞R-P間期，心電圖表現(xiàn)酷似順向型房室折返性心動過速。少數(shù)情況下P波可以出現(xiàn)在QRS波群終末形成假性r波，體表心電圖酷似慢快型房室結(jié)折返性心動過速。由此可以歸結(jié)為房內(nèi)折返性心動過速的P波，可以落入心動周期的任意位置，從而需要認(rèn)識到窄QRS波群心動過速，不管P波落在QRS波群前、中、后，均應(yīng)考慮到房性心動過速的可能，需進(jìn)一步鑒別診斷。

房內(nèi)折返性心動過速的折返環(huán)路主要位于心房內(nèi)，因此房室結(jié)、束支及心室等部位對誘發(fā)和終止房內(nèi)折返性心動過速都不是必要的條件，所以房室結(jié)區(qū)域阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等對心動過速的周期無影響。房內(nèi)折返性心動過速經(jīng)常在誘發(fā)起始的第1個波出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，即“PPR現(xiàn)象”（圖4），心動過速時房室結(jié)的文氏現(xiàn)象也不少見。當(dāng)心房內(nèi)存在多個折返環(huán)路時，恰當(dāng)?shù)拇碳た烧T發(fā)多種類型的心房內(nèi)折返現(xiàn)象（圖5）。

圖1 基礎(chǔ)周長600ms的心房S1S2期前刺激，S1-S2偶聯(lián)間期320ms時P2波與之前P1波類似。隨著S1-S2偶聯(lián)間期縮短至310ms時，P2波呈現(xiàn)明顯的雙峰狀（箭頭示），表明P2波在心房內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)延緩，但未誘發(fā)心動過速；S1-S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短至300ms時，P2波繼續(xù)增寬（箭頭示），隨之誘發(fā)出房內(nèi)折返性心動過速，R-P間期＞P-R間期，頻率190次/min，4s后自行終止；S1S2配對間期縮短至290ms時，誘發(fā)心動過速時呈2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，心房率與S1-S2偶聯(lián)間期300ms時一致。

圖2 頻率230次/min的S1S1刺激誘發(fā)窄QRS波群心動過速的心電圖。R-P間期＞P-R間期，頻率200次/min，心動過速時P波形態(tài)與竇性P波基本一致，表明其來源于高位右心房，后經(jīng)心臟電生理檢查證實為距冠狀竇口上方2cm處的高位右心房折返性心動過速。

圖3230 次/min的S1S1刺激誘發(fā)房內(nèi)折返性心動過速的心電圖。頻率190次/min，前部可見3∶2文氏型房室傳導(dǎo)，伴2次心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，后轉(zhuǎn)為2∶1房室傳導(dǎo)，期間均未終止心動過速。P波形態(tài)在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置，食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯領(lǐng)先于V1（虛線處），表明為起源于左心房下部的房內(nèi)折返性心動過速。

圖4 同樣200次/min的兩次S1S1刺激后，前者出現(xiàn)的是P1-R1-P′-R′序列，而后者出現(xiàn)的是P1-P′-R′序列，表明房室結(jié)的順傳與否與心房內(nèi)折返的形成是無關(guān)的。

房內(nèi)折返性心動過速通常表現(xiàn)為長R-P間期，因此主要需與長R-P間期心動過速如竇房折返性心動過速、自律性房性心動過速、慢旁道參與的順向型房室折返性心動過速，以及快慢型房室結(jié)折返性心動過速相鑒別[3]。然而長R-P間期心動過速一直以來都是常規(guī)心電圖、食管心臟電生理檢查中的難點，因此大多房內(nèi)折返性心動過速仍然需通過心內(nèi)電生理檢查才能明確，僅有少部分特殊表現(xiàn)類型的房內(nèi)折返性心動過速可以彼此鑒別。（1）誘發(fā)、終止過程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯而心動過速仍然可以維持的以及R-P間期長短不一，多變的，可以排除房室折返性心動過速。因房室結(jié)是房室折返性心動過速尤其是順向型房室折返性心動過速的必經(jīng)途徑，因此一旦出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，心動過速必然無法維持。另外，單一房室旁道引起的房室折返性心動過速其R-P間期應(yīng)該是固定不變的；即使是雙旁道或多旁道參與的同一次心動過速，其R-P間期也是有規(guī)律可循，而房內(nèi)折返性心動過速因房性P波與QRS波群無直接關(guān)聯(lián)，因此可以出現(xiàn)R-P間期多樣性，無規(guī)律性的特點。（2）心動過速時P波在下壁導(dǎo)聯(lián)直立，可以排除房室結(jié)折返性心動過速。通過認(rèn)識房室結(jié)快、慢徑路的解剖位置，均處于心房下部，可以明確不管哪種類型的房室結(jié)折返性心動過速，其心房激動順序必然是自下而上，因此表現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置或深倒置的特性。（3）心動過速時P波形態(tài)與竇性P波相差較大的，可以排除竇房折返性心動過速。竇房折返性心動過速的折返區(qū)域僅限于竇房結(jié)周圍的竇房交接區(qū)，因此其激動心房的順序與竇性心律時基本一致，從而表現(xiàn)在心電圖上的P波與竇性P波一致的特性。（4）心動過速不能被電生理刺激有效誘發(fā)或終止的，發(fā)生時有“溫醒”現(xiàn)象等特點的需考慮自律性房性心動過速。

綜上所述，可以歸納出房內(nèi)折返性心動過速在電生理檢查中出現(xiàn)的基本特點為：（1）心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩是誘發(fā)心動過速的基本條件之一；（2）心動過速誘發(fā)時有“PPR”現(xiàn)象有助于診斷；（3）房室傳導(dǎo)阻滯與心動過速的維持無關(guān)；（4）但凡折返性的窄QRS波群心動過速都需要考慮房內(nèi)折返性心動過速的可能。

圖5170 次/min的S1S1刺激時呈現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)，隨后誘發(fā)房內(nèi)折返性心動過速，其中誘發(fā)起始的兩次P波（箭頭處），除aVR倒置外，其余導(dǎo)聯(lián)均直立，表明折返環(huán)路位于高位右心房內(nèi)。隨后心動過速中P波又轉(zhuǎn)變?yōu)樵赩1及下壁導(dǎo)聯(lián)倒置，表明折返環(huán)路位于右心房下部。心動過速誘發(fā)起始出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)，隨后在經(jīng)過3次心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)后轉(zhuǎn)變?yōu)?∶1房室傳導(dǎo)，P波形態(tài)與之前一致，表明心動過速性質(zhì)未發(fā)生改變。期間的房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯均未影響到心動過速的維持。

[1]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002∶1052-1056.

[2]郭繼鴻,張萍.臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論[M].天津：天津科技翻譯出版社，2005∶235-236.

[3]李忠杰.實用食管法心臟電生理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003∶99-102.

2014-12-31）

（本文編輯：馬雯娜）

310003浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室（何捷），浙江省人民醫(yī)院心電圖室

蔡衛(wèi)勛，E-mail：cwx104032@163.com