陳慧明 張麗范 趙麗娟

中孕中期胎兒動脈導(dǎo)管參考值范圍的建立及其對胎兒先天性心臟病的診斷價值

陳慧明 張麗范 趙麗娟

目的 探討中孕中期(24～28周)胎兒動脈導(dǎo)管參考值范圍及其對胎兒動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病的診斷價值。方法 9026例進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦, 中孕中期8091例, 同時進(jìn)行胎兒心臟超聲,測量動脈導(dǎo)管(DA)內(nèi)徑, 統(tǒng)計各孕周DA內(nèi)徑參考值范圍, 分析動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病與DA內(nèi)徑參考值的關(guān)系。結(jié)果 中孕中期產(chǎn)前篩查的孕周內(nèi)完成胎兒心臟超聲檢查共7931例觀測到DA, 顯示率為98.0%。胎兒DA內(nèi)徑值呈正態(tài)分布, 且DA內(nèi)徑值隨孕周增長而增寬。24～28周胎齡胎兒DA內(nèi)徑值分別為(2.43±0.27)mm、(2.50±0.28)mm、(2.58±0.27)mm、(2.71±0.31)mm、(2.99±0.29)mm。DA增寬2例為完全型房室隔缺損、右室雙出口和主動脈弓縮窄各1例；DA縮窄3例為三尖瓣下移畸形、法洛四聯(lián)癥以及完全性大動脈轉(zhuǎn)位并肺動脈狹窄各1例。結(jié)論 中孕中期能夠觀察到胎兒DA, 并能進(jìn)行管徑測量, DA內(nèi)徑參考值的建立對早期發(fā)現(xiàn)DA異常及DA相關(guān)疾病有所幫助。

胎兒；動脈導(dǎo)管；內(nèi)徑；超聲診斷；先天性心臟病

動脈導(dǎo)管(ductus arteiosus, DA)依賴型先天性心臟病是復(fù)雜的先天性心臟畸形, 如何進(jìn)行產(chǎn)前早期彩超診斷是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［1］。DA是胎兒時期的特有結(jié)構(gòu)之一, 在胎兒血流動力學(xué)上起著重要作用, 胎兒先天性心臟畸形常引起DA形態(tài)及血流的變化。掌握DA的觀察方法并建立其參考值范圍, 不僅能盡早發(fā)現(xiàn)DA內(nèi)徑的異常以及定量判斷異常程度、對動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的早期診斷有極大的幫助,并且對動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病的產(chǎn)前診斷也有非常積極的作用［2］。目前國內(nèi)較少研究探討中孕中期胎兒DA正常參考值范圍及其與胎兒先天性心臟病的關(guān)系。本研究旨在中孕中期胎兒畸形篩選超聲過程中(24～28周)測量DA的內(nèi)徑,建立該孕齡段胎兒DA內(nèi)徑值的參考范圍, 并分析與胎兒先天性心臟病之間的關(guān)系, 以期對DA相關(guān)疾病的早期診斷有所幫助?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年4月～2013年12月在廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科病房登記、進(jìn)行產(chǎn)前檢查的單胎孕婦［孕周24～28周, 平均孕周(26.2±5.1)周］作為研究對象(孕齡依據(jù)末次月經(jīng)或早孕期生物測量值估算), 進(jìn)行胎兒心臟超聲前取得孕婦知情同意書。孕婦年齡18～34歲,平均年齡(27.9±3.8)歲。據(jù)胎兒的孕齡, 以孕周為單位分組, 例如妊娠24周0～6 d的胎兒計為孕24～周, 如此類推進(jìn)行分組。

1.2 檢測儀器 采用儀器Philips iU22、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率為2～6 MHz, 選用適合胎兒的檢查條件, 使用局部放大功能, 使胎兒心臟占顯示屏的1/3～1/2,記錄圖像并存儲。

1.3 檢查方法 參照姚英等［3］的方法, 先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)生長測量和中孕期結(jié)構(gòu)篩查；然后對心臟進(jìn)行重點(diǎn)觀察, 包括四腔心觀、左室流出道、右室流出道、三血管平面(也稱三血管氣管平面)、大血管短軸平面, 同時行彩色多普勒檢查以觀察各瓣膜口的血流流速。動脈導(dǎo)管的測量方法是：于三血管平面緩慢移動探頭, 直至顯示動脈導(dǎo)管長軸, 一端與肺動脈主干相連, 另一端與降主動脈相連。凍結(jié)圖像, 回放至心室收縮期, 即大血管管腔最大時, 在動脈導(dǎo)管的中段(左右肺動脈開口處與降主動脈之間的中點(diǎn))測量動脈導(dǎo)管內(nèi)徑。

1.4 DA異常診斷標(biāo)準(zhǔn) DA內(nèi)徑與本研究同孕周胎兒參考值比較, ＞95%參考值范圍為DA增寬, ＜95%參考值范圍為DA縮窄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件計算各孕齡組DA的內(nèi)徑用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 并用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯示率 本研究期間本院產(chǎn)科分娩孕婦總?cè)藬?shù)9026例, 中孕中期產(chǎn)前篩查的孕周內(nèi)完成胎兒心臟超聲檢查人數(shù)8091例, 7931例觀測到DA, 顯示率為98.0%。160例未獲得DA的胎兒中, 157例因胎兒體位或孕婦腹壁透聲等因素DA未能顯示清晰, 3例因心臟畸形DA未能顯示。

2.2 形態(tài)觀察 中孕中期DA在三血管平面上的走向基本上表現(xiàn)為平直, 起始于左右肺動脈開口處, 匯入降主動脈。本研究組中的7931例中孕中期胎兒, 在DA聲像圖上, 未見過度彎曲、異常彎曲或折角現(xiàn)象。本研究觀察到的DA其分支結(jié)構(gòu)分辨較清楚, 顯示胎兒DA結(jié)構(gòu)不盡相同。所有7931例DA形態(tài)結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn), 根據(jù)動脈導(dǎo)管開口部位可分為獨(dú)立開口型(獨(dú)立型)5559例, 占70.1%；與左肺動脈(LPA)共干型(共干型)2372例, 占29.9%。根據(jù)DA有無LPA分支又可分為有分支型1173例, 占14.8%, 和無分支型6758例,占85.2%。分支型中獨(dú)立分支型1109例, 占14.0%；共干分支型64例, 占0.8%。

2.3 DA內(nèi)徑數(shù)據(jù)分析 本研究7931例中孕中期(孕24～28周)胎兒DA內(nèi)徑值呈正態(tài)分布, 對各孕周的DA內(nèi)徑值進(jìn)行方差分析顯示：回歸均方為335.96, 剩余均方為643.43, F=1034.6, P＜0.001, 表明不同孕周的DA寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 且DA內(nèi)徑值隨孕周增長而增寬。見表1。

表1 24～28周中孕中期胎兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑值

表1 24～28周中孕中期胎兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑值

注：F=1034.6, P＜0.001

孕周例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比DA內(nèi)徑(mm)95%可信區(qū)間24～132516.72.43±0.271.84, 2.85 25～152119.22.50±0.281.98, 2.93 26～160320.22.58±0.272.09, 3.11 27～152519.22.71±0.311.83, 3.49 28～195724.72.99±0.292.11, 3.74

2.4 胎兒先天性心臟病與DA內(nèi)徑值的關(guān)系 本研究在孕24～28周經(jīng)超聲診斷先天性心臟病共49例, 其中引產(chǎn)后尸體解剖確認(rèn)27例, 44例胎兒DA值未見明顯異常, 其余5例出現(xiàn)DA值明顯異常, 具體為DA增寬2例：完全型房室隔缺損、右室雙出口和主動脈弓縮窄各1例；DA縮窄3例：三尖瓣下移畸形、法洛四聯(lián)癥以及完全性大動脈轉(zhuǎn)位并肺動脈狹窄各1例。先天性心臟病類型及例數(shù)見表2。

表2 24～28周中孕中期超聲診斷先天性心臟病類型及例數(shù)

3 討論

在動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病的產(chǎn)前早期彩超診斷中, 動脈導(dǎo)管內(nèi)徑參考值正常范圍的建立具有重要意義。動脈導(dǎo)管是胎兒期連接肺動脈主干與降主動脈的正常血管, 在胎兒循環(huán)中起重要作用, 經(jīng)此通道90%以上含氧量低的肺動脈血液進(jìn)入降主動脈, 再通過臍動脈進(jìn)入胎盤換氧；同時動脈導(dǎo)管也是保持右心系統(tǒng)及左心系統(tǒng)壓力平衡的通道。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會在2006年推薦的胎兒常規(guī)心臟畸形篩查指南中建議［4］, 在三血管平面檢查肺動脈、主動脈及上腔靜脈三者的表現(xiàn)及相互關(guān)系。廣義地說, 三血管平面上的肺動脈亦可以是動脈導(dǎo)管。因此, 掌握動脈導(dǎo)管的觀察方法并建立其參考值范圍, 不僅能盡早發(fā)現(xiàn)動脈導(dǎo)管內(nèi)徑的異常以及定量判斷異常程度、對動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的早期診斷有極大的幫助, 并且對動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病的產(chǎn)前早期也有非常積極的作用。

目前國內(nèi)外已有研究就胎兒期動脈導(dǎo)管內(nèi)徑變化的規(guī)律及其與臨床疾病的關(guān)系進(jìn)行了初步研究。如Mielke等［5］的研究表明, 動脈導(dǎo)管的近端及中段內(nèi)徑值無明顯差異, 而遠(yuǎn)端較中段、近段寬, 且差異有統(tǒng)計學(xué)上意義；國內(nèi)姚英等［3］的研究也表明, 各孕周胎兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑值呈正態(tài)分布, 從20～24周動脈導(dǎo)管內(nèi)徑的第50百分位數(shù)從2.3 mm增至2.5 mm,隨孕周的增長而緩慢增寬, 與孕周有一定的相關(guān)性, 其均值均略高于國外研究。付俊峰等［6］的研究表現(xiàn), 24～28周胎兒DA內(nèi)徑均值分別為2.42 mm、2.49 mm、2.56 mm、2.74 mm以及3.04 mm, 隨胎齡的增加DA內(nèi)徑有所增大。嚴(yán)燕瓊等［7］的研究也表明, 24～26周胎齡胎兒DA內(nèi)徑分別為2.40 mm、2.43 mm以及2.50 mm。本研究相應(yīng)胎齡胎兒DA內(nèi)徑值分別約為2.43 mm、2.50 mm、2.58 mm、2.71 mm以及2.99 mm,均略大于前述兩研究報告的結(jié)果, 這可能與所選取的測量斷面有差異及樣本量大小等因素有關(guān)。本研究樣本量較大, 就中孕中期孕齡段而言, 具有一定的可信度, 而前述兩研究各組樣本量僅有數(shù)十例, 其代表性有限；本研究不足之處在于研究僅局限于孕24～28周。

胎兒期與DA相關(guān)的胎兒心臟疾病有動脈導(dǎo)管早閉或狹窄、動脈導(dǎo)管瘤等。近年來, 國內(nèi)外文獻(xiàn)均有動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的案例報道［8］, 大多是在胎兒出現(xiàn)右心增大、三尖瓣返流、肺動脈擴(kuò)張、肺動脈瓣返流、胎兒水腫等間接征象后,仔細(xì)檢查心臟, 才發(fā)現(xiàn)動脈導(dǎo)管狹窄或關(guān)閉、DA內(nèi)高速血流或無法探及血流頻譜。掌握DA的觀察方法并建立其參考值范圍, 能盡早發(fā)現(xiàn)DA內(nèi)徑的異常, 定量判斷異常程度,可能對動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的早期診斷有一定幫助。本研究中DA內(nèi)徑縮小3例, 均為右心梗阻性疾病, 超聲心動圖檢查可見DA內(nèi)徑細(xì)小, 小于本研究所建立之同孕周胎兒DA內(nèi)徑95%參考值范圍。彩色多普勒血流顯像示DA內(nèi)出現(xiàn)明亮血流或五彩血流, 流速明顯增高。此外, 本研究中DA內(nèi)徑增寬3例, 均為左心梗阻性疾病, 超聲心動圖檢查可見DA內(nèi)徑粗大, 且大于本研究所建立之同孕周胎兒DA內(nèi)徑95%參考值范圍, 彩色多普勒血流顯像示DA內(nèi)彩色血流束增寬。而其余44例非動脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病胎兒期時其DA內(nèi)徑均在同孕周胎兒DA內(nèi)徑的95%參考范圍值以內(nèi)。

實際上, 造成DA內(nèi)徑異常的原因在于胎兒時期血液循環(huán)的特殊性, 其左路循環(huán)和右路循環(huán)任何一個環(huán)節(jié)發(fā)育異常都會通過開放的卵圓孔和DA使心內(nèi)血流量重新分布, 從而引起DA內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變, 進(jìn)一步導(dǎo)致DA發(fā)育的異常。本研究中監(jiān)測到的完全型房室隔缺損、右室雙出口和主動脈弓縮窄、三尖瓣下移畸形、法洛四聯(lián)癥以及完全性大動脈轉(zhuǎn)位并肺動脈狹窄等, 其血液動力學(xué)的改變, 均會引起DA縮窄或者增寬變化。因此, 作者的體會是, 胎兒期DA內(nèi)徑的變化可能是診斷某些先天性心臟病的重要線索, 檢查中如果發(fā)現(xiàn)DA狹窄要高度懷疑右心梗阻性疾病, 反之, 發(fā)現(xiàn)DA內(nèi)徑增寬則要高度警惕左心梗阻性疾病。

總之, 在中孕中期畸形篩查超聲檢查心臟結(jié)構(gòu)的同時,應(yīng)注意觀察DA, 是對常規(guī)心臟畸形篩查切面的補(bǔ)充, 可盡早了解DA的發(fā)育情況。對DA表現(xiàn)異常者, 再仔細(xì)跟蹤并測量管徑, 對早期發(fā)現(xiàn)DA異常及DA相關(guān)疾病有所幫助。

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Establishment and diagnostic value of fetal ductus arteriosus reference value range for congenital heart disease in midtrimester

CHEN Hui-ming, ZHANG Li-fan, ZHAO Li-juan.Department of B ultrasound, Guangdong Jiangmen City Xinhui District Women and Children's Hospital, Jiangmen 529100, China

Objective To investigate fetal ductus arteriosus reference value range during midtrimester (24～28 weeks) and its diagnostic value for fetal ductus arteriosus dependent congenital heart disease.Methods Prenatal screening for a total of 9026 pregnant women showed that there were 8091 cases in midtrimester.They received fetal echocardiogram for ductus arteriosus (DA) inner diameter.Summarization was made on the reference value range of DA inner diameter in each gestational week, and the relationship between fetal ductus arteriosus dependent congenital heart disease and reference value range of DA inner diameter was analyzed.Results There were totally 7931 cases with DA in prenatal screening during midtrimester, with the detection rate as 98.0%.Fetal DA inner diameter was in normal distribution, and it increased with the growth of gestational week.The fetal DA inner diameter in 24～28 weeks were respectively (2.43±0.27) mm, (2.50±0.28) mm, (2.58±0.27) mm, (2.71±0.31) mm, and (2.99±0.29) mm.There were 2 cases with broadening DA as complete atrioventricular septal defect, 1 case as double outlet right ventricle and 1 case as transverse aortic constriction; and 3 cases with narrowed DA as ebstein anomaly, 1 case as tetralogy of fallot, and 1 case as complete transposition of great arteries complicated with pulmonary stenosis.Conclusion It is possible to observe DA and measure its inner diameter during midtrimester.The establishment of DA reference value range is helpful for early diagnosis of DA abnormity and its related disease.

Fetus; Ductus arteriosus; Inner diameter; Ultrasonic diagnosis; Congenital heart disease

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.006

2014-12-10］

529100 廣東省江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院B超科