谷傲崢

473000河南省南陽(yáng)中心醫(yī)院

3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效對(duì)比

谷傲崢

473000河南省南陽(yáng)中心醫(yī)院

目的：探討3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的療效。方法：2013年9月-2014年5月收治精索靜脈曲張患者69例，分別接受3種不同方式的手術(shù)(腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù))，比較其治療效果。結(jié)果：顯微鏡組的治療效果明顯優(yōu)于另外兩組。結(jié)論：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效顯著。

精索靜脈曲張；手術(shù)治療；并發(fā)癥；睪丸體積

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，該病的主要起病原因?yàn)榫鲀?nèi)靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失等因素導(dǎo)致，在這些因素的影響下，使得靜脈內(nèi)血液反流和蔓狀靜脈叢擴(kuò)張?jiān)龃郑S著疾病的不斷進(jìn)展，逐漸形成曲張[1]。該病對(duì)患者所造成的嚴(yán)重影響之一就是導(dǎo)致男性不育，從而嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活。雖然人們針對(duì)這種情況開(kāi)展了大量的研究工作，但其具體導(dǎo)致男性不育的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。針對(duì)精索靜脈曲張的治療，臨床中也有很多治療手段，各有利弊，存在爭(zhēng)議[2]。

資料與方法

2013年9月-2014年5月收治精索靜脈曲張患者69例，均為無(wú)合并癥的單病種病例，無(wú)同側(cè)腹膜后或盆腔區(qū)域手術(shù)史，患者以門(mén)診就診為主，年齡18～35歲，平均22.3歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)行B超檢查(測(cè)精索蔓狀靜脈內(nèi)徑及睪丸體積)以及精液常規(guī)檢查。對(duì)所有入組的患者，按照治療方式的不同分為3組，其中A組31例為顯微手術(shù)組，B組10例為腹腔鏡組，C組28例為腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組。

手術(shù)方法：①顯微外科組：首先進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，然后待麻醉成功后，選擇腹股溝外環(huán)下部做長(zhǎng)2～3 cm橫行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及淺筋膜，分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，提出睪丸至切口外，結(jié)扎擴(kuò)張的提睪肌靜脈。②腹腔鏡組：采用氣管插管全麻，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，取20°頭低足高平臥位，選在臍下緣部位做一個(gè)弧形切口，然后在該切口中向患者腹內(nèi)注入適當(dāng)CO2氣體，形成氣腹，一般要求壓力在10～12 mmHg，氣腹成功后，放入10 mm Trocar及腹腔鏡，然后術(shù)者采用腹腔鏡觀察，選擇臍下5 cm左右腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar，將手術(shù)中需要使用的器械放入，仔細(xì)觀察，術(shù)者可以在內(nèi)環(huán)上方找到曲張精索內(nèi)靜脈，找到該曲張的靜脈后，選擇在內(nèi)環(huán)口上方2 cm，順精索血管T形切開(kāi)腹膜，顯露精索血管并小心分離靜脈，將精索靜脈用鈦夾夾閉并剪斷，如遇睪丸動(dòng)脈較難辨認(rèn)，則集束游離精索動(dòng)靜脈，用鈦夾夾閉并剪斷。③腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：首先使用硬脊膜外麻醉，然后在腹股溝管內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)開(kāi)始平行腹股溝韌帶向上作斜行切口，長(zhǎng)2～3 cm，逐層切開(kāi)皮膚和腹外斜肌腱膜等，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜；向內(nèi)側(cè)推開(kāi)腹膜，然后仔細(xì)尋找精索血管。找到后，可輕輕拉動(dòng)同側(cè)的睪丸，用這種方法可證實(shí)為精索靜脈，該靜脈一般是1條，在一些患者可存在2條，需仔細(xì)鑒別和尋找，確定找到精索靜脈后，結(jié)扎近端然后使用血管鉗將血管的遠(yuǎn)端輕輕提起，充分?jǐn)D壓陰囊將血管內(nèi)的血液盡量排空，然后將遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)扎成功后即可將中間段切除。仔細(xì)止血后，逐層縫閉切口。如為雙側(cè)病變同法處理對(duì)側(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)于本研究中所取得的所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較。對(duì)于數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料采用(±s)表示，對(duì)于樣本量＞30例的數(shù)據(jù)，當(dāng)需要對(duì)其均數(shù)進(jìn)行比較時(shí)，我們采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于樣本量＜30例的數(shù)據(jù)，對(duì)其均數(shù)進(jìn)行比較時(shí)，我們采用非參數(shù)檢驗(yàn)；對(duì)于數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料(%)的比較，一般使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較：腹膜后組、腹腔鏡組、顯微手術(shù)組術(shù)后平均住院天數(shù)分別為(5.0±2.5)d、(3.5± 1.5)d、(3.0±1.0)d；通過(guò)數(shù)據(jù)表明，顯微手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間與其他兩組相比是明顯延長(zhǎng)的，但是在術(shù)后住院時(shí)間的比較中，顯微手術(shù)組是明顯短于其他兩組，見(jiàn)表1。

術(shù)后不同時(shí)間患者癥狀改善情況，見(jiàn)表2。

術(shù)后精液質(zhì)量改善情況：術(shù)后1個(gè)月至半年復(fù)診，精液分析失訪6例，有至少1項(xiàng)指標(biāo)改善41例，改善率顯微手術(shù)組、腹腔鏡組、腹膜后組分別為34.9%、44.44%、65.00%，見(jiàn)表3。

術(shù)后睪丸體積比較：由于術(shù)后1個(gè)月至半年復(fù)診，3種手術(shù)方式平均睪丸體積高于術(shù)前的平均睪丸體積，但3種手術(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，故本文不予具體闡述。

表1 3組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

表1 3組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

注：與腹膜后組比較，★P＜0.05。

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后平均住院時(shí)間(d)單側(cè) 雙側(cè)顯微手術(shù)組 31 65.0±15.5 3.0±1.0腹腔鏡組 10 43.0±5.7 50.0±7.6 3.5±1.5腹膜后組 28 34.0±6.2 57.0±6.5 5.0±2.5

表2 3組術(shù)后7 d、30 d、90 d、180 d癥狀改善情況比較

表3 3組術(shù)后3～6個(gè)月精子質(zhì)量改善情況[例(%)]

討論

精索靜脈曲張是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，對(duì)患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。該病的主要起病原因?yàn)榫鲀?nèi)靜脈血液回流受阻和靜脈瓣膜缺失等因素導(dǎo)致，在這些因素的影響下，使得靜脈內(nèi)血液反流和蔓狀靜脈叢擴(kuò)張?jiān)龃?，隨著疾病的不斷進(jìn)展，逐漸形成曲張。在精索靜脈曲張的患者中，多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，該病可導(dǎo)致患者睪丸發(fā)育滯緩，會(huì)引起男性不育，并且患者可伴有陰囊墜痛等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，而精索靜脈曲張對(duì)睪丸的損害卻是雙側(cè)性的[3]。雖然精索靜脈曲張會(huì)引起男性不育，但其具體的發(fā)病機(jī)制目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，多數(shù)研究表明精索靜脈曲張可以引發(fā)精液理化和功能檢測(cè)異常、睪丸體積減少、睪丸間質(zhì)內(nèi)Leydig細(xì)胞功能減退等病理表現(xiàn)，這些可能在一定程度上導(dǎo)致了男性不育的發(fā)生。

在目前的臨床工作中，對(duì)精索靜脈曲張的治療手段較多，主要包括腹膜后集束結(jié)扎精索靜脈(Palomo術(shù)式)和經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，這些手術(shù)方式在既往的治療中使用廣泛。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)療技術(shù)的水平也取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)就是其中最為最要的一種，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，其臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于治療精索靜脈曲張逐漸增多[4]。但是，不管是既往的傳統(tǒng)手術(shù)還是逐漸發(fā)展起來(lái)的腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)的過(guò)程中，都無(wú)法將睪丸動(dòng)脈及精索淋巴管有效地分離出來(lái)，甚至在一些手術(shù)中將睪丸動(dòng)脈及淋巴管一并結(jié)扎。對(duì)于精索靜脈曲張的治療，最為理想的治療方法應(yīng)該在較好恢復(fù)睪丸功能的基礎(chǔ)上，大大降低甚至消除術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，并且，給患者造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該也相對(duì)較低。

綜合對(duì)比目前的各種治療方法，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：采用該手術(shù)方式治療患者，不需要切開(kāi)腹外斜肌腱膜，從而對(duì)患者造成的機(jī)體損傷較小，患者疼痛輕微并且術(shù)后能夠較快地恢復(fù)[5]；在手術(shù)的過(guò)程中，由于使用了顯微鏡，可以清晰地找到睪丸動(dòng)脈及其屬支，從而在手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)其的保護(hù)，防止誤傷的發(fā)生，大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在手術(shù)的過(guò)程中能夠充分暴露睪丸，從而對(duì)睪丸的所有回流靜脈能夠進(jìn)行仔細(xì)的觀察，這樣可以更加有效地鑒別靜脈的曲張情況，從而進(jìn)行有針對(duì)性的切斷，有效防止復(fù)發(fā)。

在本研究中，顯微手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外兩組；術(shù)后1個(gè)月至半年隨訪，并發(fā)癥發(fā)生率顯微手術(shù)組明顯優(yōu)于其他兩組(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月至半年復(fù)診時(shí)，精液分析有一項(xiàng)指標(biāo)改善31例，改善率在顯微手術(shù)組、腹腔鏡組和腹膜后組分別為64.5%、50%、39.3%，顯微手術(shù)組明顯高于另外兩組(P＜0.05)。

綜上所述，采用顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張，療效明顯優(yōu)于以往的一些治療方式，如腹膜后高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等；并且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)患者所造成的損傷較小，有利于患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，易于被患者接受，被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得臨床推廣。

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Comparison of curative effect of three operation methods in the treatment of varicocele

Gu Aozheng
The Central Hospital of Nanyang,Henan Province 473000

Objective:To explore the curative effect of three operation methods in the treatment of varicocele.Methods:71 patients with varicocele were selected from September 2013 to May 2014.They were treated with three different operation modes(retroperitoneal high ligation of spermatic vein,laparoscopic spermatic vein ligation,the spermatic vein ligation under the microscope).We compared the treatment effect.Results:The curative effect of microscope group was better than that of other two groups.Conclusion:The curative effect of the spermatic vein ligation under the microscope in the treatment of varicocele was significant.

Varicocele;Operation treatment;Complications;The volume of testis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.41