韓忠寶，于魏紅，金美玉，李 恒

（1.吉林大學(xué)校醫(yī)院；2.吉林大學(xué)朝陽校區(qū)醫(yī)院，吉林長春130061）

腹腔鏡胃癌根治術(shù)后不同營養(yǎng)方式對患者免疫功能的影響

韓忠寶1，于魏紅2＊，金美玉1，李 恒1

（1.吉林大學(xué)校醫(yī)院；2.吉林大學(xué)朝陽校區(qū)醫(yī)院，吉林長春130061）

胃癌患者術(shù)前仍然存在一定程度的免疫抑制。我們前瞻性的將2011年1月至2012年1月期間收治的可以行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)組（parental nutrition，PN）進(jìn)行對比分析，以探討營養(yǎng)方式對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例的入選標(biāo)準(zhǔn)

病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②存在糖尿病等代謝內(nèi)分泌性疾病；③接受過激素、腫瘤化療或者免疫治療。有31例患者入選，經(jīng)過胃鏡下組織活檢及病理學(xué)檢查證實(shí)為胃竇部腺癌。按照入院順序及知情同意后進(jìn)行隨機(jī)分組，其中，16例患者被分為EN組，15例患者被分為PN組。兩組患者的一般資料無顯著性差異。兩組均經(jīng)過同一手術(shù)組進(jìn)行全程治療。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持方法

1.2.1 EN組 經(jīng)鼻將胃空腸營養(yǎng)管置入空腸上段。選用百普力和能全力經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，計(jì)算熱量與氮源與腸外營養(yǎng)相同，常規(guī)進(jìn)行7天營養(yǎng)支持，患者恢復(fù)腸道蠕動后適當(dāng)進(jìn)全流食或者半流食。

1.2.2 PN組患者營養(yǎng)支持的方法 術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)的腸外營養(yǎng)支持7天。液體總?cè)肓繛?0%－50 ml／kg·d，非蛋白熱量控制為105KJ／kg·d，氮源0.2g／kg·d，計(jì)算熱氮比150∶1。非蛋白熱量的40－50%由20%的中長鏈脂肪乳供給，50－60%的非蛋白熱量由葡萄糖注射液供給，氮源選擇含有18氨基酸的復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）供給，常規(guī)給予維生素及微量元素，胰島素按照1∶7添加，所有腸外營養(yǎng)劑配成一袋營養(yǎng)液，經(jīng)過PICC方式輸入中心靜脈。待患者恢復(fù)腸道蠕動后適當(dāng)給予全流食及半流食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前，術(shù)后第1天及第8天收集外周靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞儀測定各種T淋巴細(xì)胞亞群（CD3＋，CD4＋，CD8＋）的變化及CD4＋淋巴細(xì)胞與CD8＋淋巴細(xì)胞的比值（CD4＋／CD8＋）。

1.3.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床提示出現(xiàn)臨床感染跡象時(shí)，收集患者引流液、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，出現(xiàn)2次以上或者2處以上陽性，并且為相同病原菌時(shí)可以確定為出現(xiàn)合并感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對EN組和PN組進(jìn)行比較分析，計(jì)量資料結(jié)果記為±s，應(yīng)用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)和配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher精確概率檢驗(yàn)法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組病人均按照計(jì)劃完成了營養(yǎng)支持，期間肝功能、腎功能、離子等指標(biāo)均處于正常范圍，所有病人術(shù)后均無死亡，未出現(xiàn)出血及瘺等并發(fā)癥。治療過程中，兩組均未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，EN組患者3例患者出現(xiàn)腹瀉，腹脹，經(jīng)過對腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行加熱減慢輸液速度等方法后好轉(zhuǎn)，PN組2例出現(xiàn)腹脹，對癥治療后好轉(zhuǎn)。腸道恢復(fù)蠕動時(shí)間EN組為（2.1±0.3）d，PN組為（3.6±0.5）d，兩組之間存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 感染情況 EN組患者發(fā)生1例肺內(nèi)感染，感染發(fā)生率為6.25%，PN組患者發(fā)生1例肺內(nèi)感染，2例切口感染，感染發(fā)生率為20%。兩組之間存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 免疫指標(biāo)情況 術(shù)前兩組免疫學(xué)指標(biāo)無明顯差異。術(shù)后第1天，兩組患者淋巴細(xì)胞百分率均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但是兩組之間無明顯差異。術(shù)后第8天，兩組患者淋巴細(xì)胞百分率較術(shù)后第1天均有所恢復(fù)（P＜0.05），EN組的CD4＋／CD8＋較術(shù)后第1天亦有所恢復(fù)（P＜0.05），EN組淋巴細(xì)胞百分率的改變量與PN組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后免疫指標(biāo)的變化檢測指標(biāo)

3 討論

胃癌患者通常出現(xiàn)免疫功能低下［1］，而術(shù)前飲食欠佳，腫瘤消耗等原因存在不同的程度的營養(yǎng)不良及根治性手術(shù)創(chuàng)傷，使免疫功能進(jìn)一步低下，并且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)使患者機(jī)體處于內(nèi)環(huán)境紊亂，糖耐量異常等高分解代謝狀態(tài)，進(jìn)一步降低細(xì)胞的免疫能力，從而加重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者早期康復(fù)。PN是臨床常用的營養(yǎng)治療方式，但是存在多種并發(fā)癥：如導(dǎo)管并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥等。因此胃癌患者術(shù)后EN得到越來越多的重視［2］，且優(yōu)點(diǎn)諸多，研究顯示術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的［3］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)本身作為微創(chuàng)手術(shù)，對患者機(jī)體損傷小，對術(shù)后免疫功能影響小，是一種理想的治療胃癌的術(shù)式［4］，本研究目的是為了探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)后不同營養(yǎng)支持方式對患者免疫功能的影響。

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是人體免疫功能的重要指標(biāo)之一。CD3＋CD4＋和CD3＋CD8＋分別存在于誘導(dǎo)－輔助T細(xì)胞（TH）和抑制－殺傷性T細(xì)胞（TC）表面，正常情況下，CD3＋CD8＋和CD3＋CD4＋之間保持著動態(tài)平衡，CD4＋／CD8＋下降表示患者處于免疫抑制狀態(tài)［5］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后第一天CD3＋、CD4＋細(xì)胞數(shù)與術(shù)前相比明顯降低，同時(shí)CD8＋及CD4＋／CD8＋比值降低，說明手術(shù)使患者處于免疫功能降低狀態(tài)，而經(jīng)過營養(yǎng)支持，術(shù)后第8天免疫指標(biāo)與術(shù)后第1天相比均明顯提高，EN組的CD4＋／CD8＋較術(shù)后第1天亦有所恢復(fù)（P＜0.05），EN組淋巴細(xì)胞百分率的改變量與PN組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。本研究表明術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高腹腔鏡胃癌患者免疫狀態(tài)，其機(jī)制可能與腸粘膜屏障功能有關(guān)，營養(yǎng)基質(zhì)激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，幫助維持腸粘膜免疫及全身免疫功能［6］。其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比能更好地促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞免疫功能及胃腸道功能的恢復(fù)，并能夠降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，提高患者生存及生活質(zhì)量。

［1］江志偉，李 寧，劉福坤，等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌手術(shù)病人免疫功能和急性炎癥反應(yīng)的調(diào)理作用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7（4）：202.

［2］陳強(qiáng)譜，管清海，張 帆，等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對T淋巴細(xì)胞亞群的影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（34）：21.

［3］王 敏，詹利永，宋永茂，等.低熱量營養(yǎng)支持對胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（2）：177.

［4］嚴(yán)建宇，陳倫牮，楊欽清，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對T細(xì)胞亞群及CRP、IL－6表達(dá)水平的影響［J］.武警后勤學(xué)院學(xué)，2013，22（7）：595.

［5］燕 翔，趙 曉，焦順昌，等.晚期肺腺癌患者一線化療后T淋巴細(xì)胞亞群變化及臨床意義［J］.中國肺癌雜志，2012，15（3）：177.

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2014－03－21）

1007－4287（2015）06－1006－02

＊通訊作者