謝康磊

【摘要】隨著中藥的廣泛應(yīng)用，有關(guān)其不良反應(yīng)及毒副作用的報道逐年增多。為避免或減少中藥不良反應(yīng)及其毒副作用。提高藥物療效，中藥治療藥物監(jiān)測及科學(xué)個體化給藥的實施將發(fā)揮重要作用。中藥治療藥物監(jiān)測將最大可能的在選定患者中聯(lián)合傳統(tǒng)模式和根據(jù)個體的遺傳多態(tài)性即藥物遺傳學(xué)同時進(jìn)行監(jiān)測。對其與臨床個體化用藥關(guān)系的研究，將是中藥個體化給藥發(fā)展的一個很好趨勢。隨著進(jìn)入個體化藥物治療時代。我們不僅將對某一特殊的患者給予最好的藥物，而且在治療的一開始就給予最有效與最安全的藥物劑量，徹底實現(xiàn)中藥用藥的有效性、安全性、合理性。

【關(guān)鍵詞】中藥治療 藥物監(jiān)測 個體化給藥 綜述

1.中藥的治療藥物監(jiān)測

1.1 中藥治療藥物監(jiān)測的內(nèi)容及臨床意義

中藥治療藥物監(jiān)測（ therapeutic drug monitoring， 中藥TDM） 又稱為中藥臨床藥動學(xué)監(jiān)測（ clinical pharmacokinetic monitoring， 中藥CPM） ，是在中藥藥理學(xué)、藥動學(xué)和臨床藥學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代分析技術(shù)，形成與發(fā)展起來的一門應(yīng)用性邊緣學(xué)科。其主要內(nèi)容是指在臨床進(jìn)行藥物治療過程中，觀察藥物療效的同時，通過測定血液中或其他體液中藥物的濃度，以藥動學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，借助先進(jìn)的分析技術(shù)與電子計算機手段，并利用藥動學(xué)原理和公式，使給藥個體化，以提高藥物的療效，避免或減少毒副反應(yīng)從而達(dá)到滿意的療效，同時也可以為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據(jù)，將臨床用藥從傳統(tǒng)的經(jīng)驗?zāi)Ｊ教岣叩奖容^科學(xué)的水平[1]。

1.2 中藥TDM的主要研究對象及常用技術(shù)方法

導(dǎo)致不良反應(yīng)的中藥不僅是烏頭、蜈蚣、附子等毒性藥材，而且就連公認(rèn)的補藥人參因長期服用、劑量過大。也會出現(xiàn)中樞興奮、眩暈、體溫上升等副反應(yīng)，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡[2]。

進(jìn)行TDM的中藥種類主要可歸納為以下幾種： （1） 本身具有劇毒： 如烏頭、砒石、雄黃等。這類藥物因有效濃度范圍小，易過量中毒而需要監(jiān)測。（2）劑量不易控制： 如丹參、川芎、六神丸等。丹參治療劑量下對所有需要活血的疾病都具有治療作用，但劑量過大就可能因血管擴(kuò)張、充血而導(dǎo)致回心血量減少，血壓下降，甚至循環(huán)衰竭而死亡[3]；川芎小劑量可引起子宮收縮、心臟興奮， 大劑量抑制心臟、擴(kuò)張血管、降低血壓；大量服用六神丸后，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律不齊甚至驚厥致死[4]。（3）配伍后易與其他藥物相互作用： ①中藥和中藥配伍： 如烏頭、貝母合用會降低烏頭療效；瓜蔞、白蘞、白及有增加烏頭堿毒性作用[5]。②中藥和西藥配伍： 如含鞣質(zhì)的中成藥與紅霉素、灰黃霉素、四環(huán)霉素族抗生素合用會產(chǎn)生沉淀[6]。（4）用藥時間過長引起蓄積中毒： 如黃花夾竹桃長期使用會發(fā)生洋地黃樣蓄積中毒，朱砂含毒性的硫化汞長期使用可引起腎臟蓄積中毒。（5）個體差異表現(xiàn)較大： 如丹參及其制劑在極少數(shù)人中易引起變態(tài)反應(yīng)。

1.3 中藥TDM的研究現(xiàn)狀

由于中藥成分比較復(fù)雜，絕大多數(shù)有效成分未明或干擾因素太多，缺乏體內(nèi)微量定量分析方法[7]。因此對中藥治療藥物監(jiān)測的研究目前仍處于探索階段。近些年來，黃熙[8]在“復(fù)方藥動學(xué)”假說的基礎(chǔ)上提出了“方劑治療藥物監(jiān)測”的設(shè)想，就是進(jìn)行方劑配伍—血清/體內(nèi)化學(xué)成分濃度—效應(yīng)關(guān)系的研究，了解該藥在什么劑量和血清有效成分濃度下出現(xiàn)療效或不良反應(yīng)，了解方劑不良反應(yīng)與配伍的關(guān)系，制定個體化的合理用藥方案，以便較好的解決中藥—療效/不良反應(yīng)關(guān)系之間的難題。在此基礎(chǔ)上，許多臨床藥學(xué)工作者在努力尋找中藥某成分血藥濃度的測定方法，也有人提出以中藥的效應(yīng)—劑量關(guān)系來替代血藥濃度測定，以便求得有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)，計算用量。也有人認(rèn)為中藥TDM應(yīng)首先從保證中醫(yī)臨床用藥的安全有效著手，逐步向個體化給藥深入。這些設(shè)想的提出無疑是對中藥TDM研究進(jìn)展的推進(jìn)，為其實現(xiàn)奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

2.中藥的個體化給藥

2.1 中藥個體化給藥的概念及其重要作用

中藥個體化給藥猶如“量體裁衣”，是針對個體病人，通過中藥TDM，結(jié)合臨床實踐，制定個體患者的給藥方案，從而獲得最佳療效[9]。其關(guān)鍵是獲得理想的個體藥動學(xué)參數(shù)[10]。由于中藥成分復(fù)雜，品種繁多，來源廣泛，制劑種類多樣，導(dǎo)致中藥從給藥到產(chǎn)生藥效是一個極其復(fù)雜的過程，并且由于年齡、體重、疾病狀態(tài)、遺傳因素、飲食及合并用藥等個體的生理差異和病理特點，更影響了藥物的體內(nèi)過程，以致相同給藥方案產(chǎn)生的血藥濃度各異，臨床反應(yīng)各不相同。目前主張臨床治療應(yīng)實現(xiàn)給藥方案個體化，其主要作用為： 通過中藥個體化給藥，排除病人自身的生理差異與病理特點，使藥物能夠因人而異、有的放矢的發(fā)揮其最佳療效，減少或避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

2.2 中藥個體化給藥的研究現(xiàn)狀

長期以來，我國中醫(yī)“辨證用藥”靈活性強，效果也好，但多屬于個人經(jīng)驗用藥，重現(xiàn)性不好， 因此這就要求中藥個體化給藥應(yīng)更加科學(xué)化。但是目前我國對中藥個體化給藥的研究還處在一個相對困難時期，主要是因為缺乏其藥動學(xué)研究。因此，我國把中藥個體化給藥的研究重點放在了研究中藥的體內(nèi)動態(tài)變化規(guī)律，求出動力學(xué)參數(shù)，從而擬定給藥方式、給藥劑量、療程及間隔時間。通過中藥藥代動力學(xué)的研究，可提高其臨床治療水平，改變自古以來中藥千藥一法的應(yīng)用局面，實現(xiàn)中藥治療學(xué)的現(xiàn)代科學(xué)化[11]為中藥個體化給藥的現(xiàn)實性與科學(xué)性奠定基礎(chǔ)。

3.中藥TDM與中藥個體化給藥的聯(lián)系

中藥TDM的核心是中藥個體化給藥，藥物的療效不是由劑量，而是由血藥濃度決定的[12]。根據(jù)血藥濃度與藥物療效的基本平行關(guān)系，要確定產(chǎn)生個體最佳療效的藥物劑量就必須通過血液中藥物濃度的監(jiān)測[13]。因此，中藥TDM可幫助臨床醫(yī)師實現(xiàn)中藥給藥方案科學(xué)個體化，利用血藥濃度來調(diào)整給藥劑量，以達(dá)到提高療效和減少不良反應(yīng)的目的，使醫(yī)生在用藥時能夠“心中有數(shù)”，在很大程度上減少用藥的盲目性。另外，制定合理的中藥個體化給藥方案，應(yīng)用中藥藥動學(xué)原理來指導(dǎo)臨床安全、有效的合理用藥，這是所有從事中藥TDM工作者必須遵循的規(guī)律，可見兩者在藥物的合理、安全使用方面相輔相成。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 陳剛.治療藥物監(jiān)測.北京： 人民軍醫(yī)出版社， 1998： 1

[2] 李文彬.中藥不良反應(yīng)及原因.醫(yī)學(xué)文選， 2004， 23（ 2） ： 192

[3] 張維河， 張安平. 談我國中草藥臨床藥學(xué)研究. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3（ 24） ： 136

[4] 丁茂柏.有用又有害的六神丸.藥物與人， 2006， 19（ 11） ： 63

[5] 張麗.中藥的不良反應(yīng)瑣談.中國熱帶醫(yī)學(xué)， 2005， 5（ 6） ： 1303

[6] 郭立瑋.中藥藥物動力學(xué)方法與應(yīng)用.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2002： 169

[7] 劉昌孝.藥物評價學(xué).北京： 化學(xué)工業(yè)出版社， 2006： 228

[8] 黃熙. 中醫(yī)藥不良反應(yīng)監(jiān)測的思路與方法. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2002， 22（ 2） ： 90

[9] 梁文權(quán).生物藥劑學(xué)與藥物動力學(xué).2 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2003： 288