方利娟　何偉明

[摘要] 目的 探討綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)提高慢性心力衰竭患者認(rèn)知程度及改善預(yù)后的作用，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。方法 選擇我院2012年6月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者60例，據(jù)護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合性護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、體位干預(yù)、飲食干預(yù)、用藥護(hù)理、健康教育，比較兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能級(jí)生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)兩組的預(yù)后進(jìn)行比較。 結(jié)果 干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間各項(xiàng)評(píng)分分別為（8.97±0.59）、（8.39±1.14）、（2.93±0.82）、（4.45±0.64）、（2.26±0.14）、（8.83±1.26）、（2.62±0.34），顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分分別為（95.37±3.62）、（91.40±3.97）、（89.42±4.13）、（81.33±4.64）、（59.01±3.92）、（89.47±4.18），顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組心衰惡化再住院率、因心衰至急診就診比率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使患者的生活質(zhì)量及預(yù)后得到顯著改善。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；認(rèn)知；生活質(zhì)量；綜合性護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing intervention on improving the cognitive level in patients with chronic heart failure and the prognosis， to provide basis for clinical nursing. Methods In our hospital from June 2012 to June 2014， 60 cases patients with chronic heart failure according to the nursing methods were divided into control group and intervention group， 30 cases in each group， the control group was given routine nursing， the observation group based on routine nursing application of comprehensive nursing intervention. The psychological nursing， exercise intervention， body position intervention， dietary intervention， medication nursing， health education， cognitive function level quality of life， the score before and after intervention， and the prognosis were compared between the two groups. Results After 3 months intervention， intervention time directional force， disorientation， immediate memory， attention and calculation， delayed memory， language， visuospatial scores of observation group were （8.97±0.59）， （8.39±1.14）， （2.93±0.82）， （4.45±0.64）， （2.26±0.14）， （8.83±1.26）， （2.62±0.34）， significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after the intervention， the intervention group patients physical function， emotional function， role function， cognitive function， social function， the overall quality of life scores were （95.37±3.62） and （91.40±3.97）， （89.42±4.13）， （81.33±4.64）， （59.01±3.92）， （89.47±4.18）， significantly higher than the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）. The intervention groups worsening rehospitalization for heart failure or emergency department visits and ratio were significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of comprehensive nursing intervention on patients with chronic heart failure， can raise the level of awareness of the disease of the patients， the quality of life of the patients and the prognosis is significantly improved.

[Key words] Chronic heart failure； Cognition； Quality of life； Comprehensive nursing intervention

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)作、多次住院、病情不斷惡化、死亡率高等特點(diǎn)，預(yù)后較差[1]。且隨年齡增長其發(fā)病率和患病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者認(rèn)知功能降低，出現(xiàn)記憶功能損害、學(xué)習(xí)能力下降等臨床癥狀，且隨著心力衰竭程度的增加，其認(rèn)知功能損害加重[2]。對(duì)慢性心力衰竭患者在積極治療的同時(shí)實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，尤其是心理干預(yù)，從而糾正患者不正確的認(rèn)知，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后具有重要的臨床意義[3]。本研究通過探討綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)提高心力衰竭患者認(rèn)知程度及改善預(yù)后的作用，旨在為慢性心力衰竭的治療及護(hù)理提供進(jìn)一步的指導(dǎo)依據(jù)，從而促進(jìn)病情穩(wěn)定， 減少復(fù)發(fā)率和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年6月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者60例，符合國際心臟學(xué)會(huì)及WHO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例，女25例，年齡49～82歲，平均（68.1±10.2）歲。心功能依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí) 6 例，Ⅳ級(jí)2 例；納入標(biāo)準(zhǔn)：具有正常的理解能力和語言能力；患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠期及哺乳期女性、惡性腫瘤者及排除精神病史或神經(jīng)病史者、伴肢體運(yùn)動(dòng)障礙者。根據(jù)護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組中男19例，女11例，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組中男16例，女14例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)。兩組慢性心力衰竭患者在性別和年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病等臨床方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組慢性心力衰竭患者的臨床資料比較見表1。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合性護(hù)理干預(yù)。①常規(guī)護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、干凈，定期消毒，保持室內(nèi)溫度和濕度適宜，保持室內(nèi)安靜。②心理干預(yù)：根據(jù)患者的不同心理特點(diǎn)采取有針對(duì)性的心理干預(yù)，采用耐心傾聽患者訴說各種不適癥狀，鼓勵(lì)患者進(jìn)行負(fù)性情感的充分表達(dá)、宣泄，采用認(rèn)知療法、支持療法、放松療法等行心理治療，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者的自信心，從而使其積極配合治療和護(hù)理。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者采用步行方式，以50～100 m距離開始，20～30 min，速率以患者能耐受的最大速度為準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)頻率從每周3次開始。當(dāng)日運(yùn)動(dòng)后患者無不適癥狀、體征時(shí)，下次運(yùn)動(dòng)時(shí)增加50～100 m。第2周開始可根據(jù)情況每周增加1次，最多不超過5次。心功能Ⅳ級(jí)的患者在床上輪流作單肢體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)疲勞或心慌、氣促，即降低運(yùn)動(dòng)量或停止運(yùn)動(dòng)[4]。④體位干預(yù)：護(hù)理人員協(xié)助患者行臥位或者半臥位，雙足可下垂，以減少靜脈回流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)定期予以翻身，避免發(fā)生壓瘡。⑤用藥干預(yù)：耐心指導(dǎo)患者了解用藥方法、注意事項(xiàng)等，告知患者不要隨便更改醫(yī)囑所給藥物劑量，且不能自我更換藥物，并在用藥過程中注意觀察血壓的變化情況。⑥飲食干預(yù)：向家屬說明飲食干預(yù)的重要性，針對(duì)患者不同的體質(zhì)特點(diǎn)，在飲食方面給予指導(dǎo)。指導(dǎo)患者在飲食方面以高蛋白及易消化飲食為主，最主要的是注意攝入鹽的量。⑦健康干預(yù)：利用宣傳欄宣傳、組織專題講座和小組學(xué)習(xí)等方法向患者家屬介紹心力衰竭發(fā)病的誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療等相關(guān)知識(shí)，讓患者充分認(rèn)識(shí)到該疾病是可以控制的，告知堅(jiān)持長期合理用藥、保持健康的生活方式、改變不良的生活習(xí)慣和行為的有效性和必要性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)[5] 采用MMSE量表，即簡易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE），包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間。共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0～30分。對(duì)患者和家屬所有調(diào)查采用不記名問卷調(diào)查，問卷由經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查及患者或家屬獨(dú)立完成問卷。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[6] 應(yīng)用簡明36項(xiàng)健康問卷（medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36），包括軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能幾方面，每個(gè)維度均為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[10]。SF-36是目前應(yīng)用最廣泛的QOL量表，具有良好的可信度、效度和反映度。發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效問卷回收率100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能級(jí)生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)兩組的預(yù)后（包括死亡、心衰惡化再住院率、因心衰至急診就診）進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后認(rèn)知功能各項(xiàng)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間各項(xiàng)評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間各項(xiàng)評(píng)分分別為（8.97±0.59）、（8.39±1.14）、（2.93±0.82）、（4.45±0.64）、（2.26±0.14）、（8.83±1.26）、（2.62±0.34），對(duì)照組患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間各項(xiàng)評(píng)分分別為（7.86±0.75）、（7.07±1.23）、（1.82±0.73）、（3.13±0.48）、（1.72±0.34）、（7.13±1.12）、（1.82±0.13），兩組干預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分分別為（95.37±3.62）、（91.40±3.97）、（89.42±4.13）、（81.33±4.64）、（59.01±3.92）、（89.47±4.18），對(duì)照組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分分別為（88.44±2.86）、（86.81±4.38）、（80.69±4.20）、（77.52±4.38）、（48.73±3.86）、（79.83±3.91），兩組干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者隨訪其預(yù)后比較

出院后隨訪6個(gè)月，其中對(duì)照組2例死亡，干預(yù)組心衰惡化再住院率、因心衰至急診就診比率顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，近年來，隨著人們生活水平的提高及我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，心力衰竭的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。有資料顯示，60歲以上老年人的患病率為6%～10%，占老年患者的80%以上[7]。近年來研究顯示，老年CHF患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率較高，且CHF可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，且同時(shí)合并認(rèn)知功能障礙的心力衰竭患者的住院率、病死率相對(duì)無認(rèn)知障礙心力衰竭患者高、預(yù)后差。且CHF 的發(fā)病過程中，患者在生理、心理和社會(huì)層面上要遭遇許多困擾，身體活動(dòng)受限、睡眠紊亂，對(duì)心衰診斷的困惑感、角色改變、社會(huì)生活受限、擔(dān)心埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及其他醫(yī)療技術(shù)設(shè)施等，在很大程度上降低了心衰患者的生活質(zhì)量[8，9]。因而如何提高慢性心力衰竭患者的認(rèn)知水平，改善其預(yù)后成為目前護(hù)理工作的重要組成部分之一。近年來國內(nèi)外研究證實(shí)，對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，有利于改善心力衰竭的癥狀，減輕心力衰竭的程度，降低病情的復(fù)發(fā)率，從而對(duì)提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和預(yù)后等起良好效果[10-13]。

本研究干預(yù)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行綜合性護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、體位干預(yù)、飲食干預(yù)、用藥護(hù)理、健康教育干預(yù)等。表2結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與羅容蓮等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，說明對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可提高患者的認(rèn)知水平。通過實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，不僅可使慢性心力衰竭患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度有進(jìn)一步的提高，而且還可以樹立抗病的信心，從而使各種生存指標(biāo)得到顯著改善和提高，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，改善心力衰竭患者的預(yù)后[14-18]。本研究表3結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。表4對(duì)兩組患者出院后隨訪6個(gè)月，干預(yù)組心衰惡化再住院率、因心衰至急診就診比率均顯著低于對(duì)照組義（P<0.05），與竇靖等[19]報(bào)道的觀點(diǎn)相符，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。楊文筆[20]將60例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例，兩組在常規(guī)治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，觀察組加入運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，同時(shí)應(yīng)用MMSE 量表與CVLT 量表評(píng)估患者認(rèn)知功能的變化。結(jié)果顯示，觀察組MMSE量表及CVLT 量表得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能、改善預(yù)后具有重要意義。

綜上，對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使患者的生活質(zhì)量及預(yù)后得到顯著改善[21，22]。

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（收稿日期：2015-01-22）