焦永法　于風(fēng)華

[摘要] 目的 探討準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）在治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中的手術(shù)要點(diǎn)和臨床效果。 方法 回顧性分析我院2010 年6 月～2013 年12 月收治的51例（52眼）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法隨機(jī)分為兩組，A組采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+PTK術(shù)，B組單純采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月。觀(guān)察兩組療效并對(duì)術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間、角膜平整透明度、角膜散光、角膜新生血管生長(zhǎng)情況及復(fù)發(fā)率等進(jìn)行比較。 結(jié)果 角膜創(chuàng)面上皮平均愈合時(shí)間，A組為3～7（5.00±1.26）d，B組為 4～8（6.25±1.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.65，P=0.013<0.05）。兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的角膜散光比術(shù)前顯著降低，術(shù)后同一時(shí)間A組與B組角膜散光度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.26，P=0.03；t=-3.15，P=0.00）。病變區(qū)角膜平整及透明度方面A組優(yōu)于B組（Z=-3.184，P=0.001<0.05）。A組復(fù)發(fā)率為6.7%， B組復(fù)發(fā)率9.0%，兩組間再次復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher概率檢驗(yàn)，P>0.05），但A組角膜新生血管增殖情況優(yōu)于B組（Z=-3.053，P=0.002<0.05）。 結(jié)論 PTK治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉恢復(fù)較快，術(shù)后角膜平滑及透明度優(yōu)于單純采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可供臨床選用。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；準(zhǔn)分子激光；激光治療性角膜切削術(shù)；角膜緣干細(xì)胞移植

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.63 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the key points of operation and clinical effects of excimer laser phototherapeutic keratectomy（PTK） in the treatment of recurrent pterygium. Methods Perform a retrospective study method. 51 patients（52 eyes）who were diagnosed recurrent pterygium from June 2010 to December 2013 were allocated into two groups at random： group A was treated by pterygium excision and corneal limbal stem cell autograft （CAG） with PTK and group B was simply treated by CAG. They were followed up in the aspects of the reparation of cornea，astigmatism and the recovery of visual acuity for six months. The recurrence rate was also analyzed and compared. Results The average healing time of group A was 3-7 （5.00±1.26） d， while group B was 4-8 （6.25±1.36） d， the difference of which was statistically significant （t=-2.65， P=0.013<0.05）. Two groups of patients corneal astigmatism had been significantly reduced after one and six months. At the same time the difference of astigmatism degree between group A and group B was statistically significant （t=-2.26， P=0.03； t=-3.15， P=0.00）. In areas of corneal smoothness and transparency， group A was better than group B （Z=-3.184， P=0.001<0.05）. Recurrence rate in group A was 6.7%， while group B was 9.0%， there was no statistically significant difference in recurrence rates between the two groups （Fisher probability test， P>0.05）， but the proliferation of corneal neovascularization in group A was reduced than that of group B（Z= -3.053，P=0.002<0.05）. Conclusion The results suggest that PTK can be an effective therapeutic approach in the treatment of recurrent pterygium.

[Key words] Recurrent pterygium； Excimer laser； Phototherapeutic keratectomy；Corneal limbal stem cell autograft

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)的慢性眼表疾病，多發(fā)于中老年人群，目前尚無(wú)確切的藥物治療手段，臨床主要治療方法是手術(shù)切除，但復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉更是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。我院應(yīng)用翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植（corneal limbal stem cell autograft，CAG）+準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本院2010 年6 月～2013 年12 月收治的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者，其中男24例（24眼），女27例（28眼）；年齡35～67歲，平均（49.84±7.96）歲；翼狀胬肉大小3～5mm，平均（3.16±0.88）mm。根據(jù)不同治療方法隨機(jī)分為兩組，A組30眼，B組22眼，A組采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)+PTK術(shù)，B組單純采用胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。

1.2方法

治療前查裸眼視力、矯正視力，裂隙燈檢查（復(fù)發(fā)性翼狀胬肉累及角膜病變范圍、性質(zhì)、大致深度、眼前段情況），A超角膜厚度，B超檢查眼后段情況，角膜地形圖，非接觸式眼壓，OCT；術(shù)后裂隙燈檢查，驗(yàn)光，角膜地形圖和非接觸式眼壓檢查。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前可樂(lè)必妥（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100046，生產(chǎn)單位：參天制藥株式會(huì)社。藥品規(guī)格：5 mL∶24.4 mg）qid×3 d點(diǎn)眼，新淚然（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090471，生產(chǎn)單位：愛(ài)爾康公司。藥品規(guī)格：5 mL/支）qid×3 d點(diǎn)眼。本文按醫(yī)學(xué)倫理要求，術(shù)前均征得患者和（或）家屬同意，并簽署手術(shù)協(xié)議書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 以丙美卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字SH20090082，生產(chǎn)單位：愛(ài)爾康公司。藥品規(guī)格：15 mL∶75 mg）行表面麻醉，術(shù)前每5分鐘1次，共2次，常規(guī)碘伏皮膚消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，2%利多卡因+0.75%布比卡因（1∶1）胬肉體部行局部彌漫浸潤(rùn)麻醉，于胬肉組織頸部作弧形切口，用剪刀作結(jié)膜下胬肉組織分離，用有齒鑷夾住翼狀胬肉的頸部，纖維剪刀頭部逆行鈍性分離，將結(jié)膜與胬肉組織分離干凈后剪下，復(fù)發(fā)性胬肉組織與角膜表面粘連緊密，角膜及鞏膜表面殘余較大組織用顯微有齒鑷夾起撕掉。根據(jù)鞏膜暴露面積制作帶干細(xì)胞游離結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣對(duì)位覆蓋于胬肉切除傷口處，四角以10-0尼龍線(xiàn)縫合固定在創(chuàng)面，縫線(xiàn)穿過(guò)淺層鞏膜以確保結(jié)膜瓣固定良好。準(zhǔn)分子治療組在以上手術(shù)步驟后，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊和角膜表面后，Ec-5000Ⅱ型準(zhǔn)分子激光儀（Nidek公司）進(jìn)行切削治療。切削直徑根據(jù)術(shù)前病變范圍設(shè)置3～6 mm，周邊1 mm切削過(guò)渡區(qū)，切削深度60～120 μm，玻璃酸鈉做阻滯劑，至角膜區(qū)光整、粘連組織清除停止發(fā)射，激光切削后用0.02%絲裂霉素棉片放置基質(zhì)床20～30 s后，平衡鹽液沖洗干凈，涂典必殊眼膏，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理與檢查 術(shù)后48 h去繃帶換藥，可樂(lè)必妥、貝復(fù)舒（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19991022，生產(chǎn)單位：珠海億勝生物制藥有限公司。藥品規(guī)格：1.2萬(wàn)單位，5 mL）點(diǎn)眼（qid），上皮修復(fù)后可樂(lè)必妥眼液（qid，共2周），氟米龍（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080030，生產(chǎn)單位：參天制藥株式會(huì)社。藥品規(guī)格：0.02%×5 mL）眼液（qid，2周以后每2周遞減1次，共8周），新淚然眼液（qid，共8周）；如眼壓升高加用馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼液降眼壓治療。所有病例住院觀(guān)察3～5 d，觀(guān)察角膜創(chuàng)面和角膜緣植片愈合情況。出院1周門(mén)診復(fù)診時(shí)拆除縫線(xiàn)，術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察6個(gè)月，復(fù)查裂隙燈，非接觸眼壓，第1、6個(gè)月驗(yàn)光、矯正視力、復(fù)查角膜地形圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，兩組間復(fù)發(fā)率比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組角膜上皮愈合天數(shù)比較

角膜創(chuàng)面上皮平均愈合時(shí)間，A組為3～7（5.00±1.26）d，B組為 4～8（6.25±1.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.65，P=0.013<0.05）。

2.2兩組角膜平滑及透明度比較

按照病變區(qū)角膜平整透明度由高至低分3 級(jí)，1 級(jí)為角膜平整度良好，裂隙燈顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)的輕微混濁；2 級(jí)為角膜基本平整，通過(guò)混濁的角膜看不清虹膜的細(xì)節(jié)；3 級(jí)為角膜表面粗糙，通過(guò)混濁的角膜看不清眼內(nèi)的結(jié)構(gòu)。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.184，P=0.001<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組角膜散光比較

兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的角膜散光比術(shù)前顯著降低，術(shù)后同一時(shí)間A組與B組角膜散光度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.26，P=0.03<0.05；t=-3.15，P=0.00<0.05），見(jiàn)表2。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

兩組各有1例短暫性眼內(nèi)壓升高，藥物治療控制。兩組均無(wú)感染、植片脫落、角膜溶解等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5角膜新生血管增殖情況

以Prabhasawat P分級(jí)[1]為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.053，P=0.002<0.05），見(jiàn)表3。

2.6兩組術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)發(fā)率

A組再次復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率6.7%，B組復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率9.0%，兩組再次復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher概率檢驗(yàn)，P>0.05）。

3討論

傳統(tǒng)的單純胬肉切除手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～89%[2]，而改良的手術(shù)方式[3-6]如結(jié)膜移植、羊膜移植和角膜干細(xì)胞移植及病變?cè)缙谑褂眉す庵委?，雖減少了復(fù)發(fā)率，均不能完全避免復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)復(fù)發(fā)翼狀胬肉的研究較少，對(duì)其發(fā)病機(jī)制了解有限[7]。研究認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷及其術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積導(dǎo)致纖維血管組織形成是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因。

本文資料采用PTK聯(lián)合手術(shù)方法。PTK目前已廣泛應(yīng)用于淺層角膜瘢痕的消除和淺層病變的治療，并取得較好的效果[8，9]。本研究結(jié)果顯示，A組角膜創(chuàng)面上皮平均愈合時(shí)間較B組更短（P<0.05）。將PTK技術(shù)應(yīng)用于翼狀胬肉的治療，雖然不能直接促進(jìn)角膜創(chuàng)面的修復(fù)，但PTK技術(shù)的應(yīng)用可明顯改善角膜創(chuàng)面修復(fù)的“物理環(huán)境”，使角膜創(chuàng)面平滑，加速了角膜組織修復(fù)時(shí)間，改善眼表功能，因而從理論上說(shuō)可能對(duì)降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率有一定的幫助。有報(bào)道[10]指出，眼表機(jī)能異常、慢性炎癥反應(yīng)、淚液中S100A8與A9含量上調(diào)，可能與翼狀胬肉復(fù)發(fā)有關(guān)。

病理研究顯示，胬肉主要表現(xiàn)為纖維組織和新生血管。有效地控制纖維組織和新生血管的增殖就可以有效地控制翼狀胬肉復(fù)發(fā)。本研究還顯示，應(yīng)用PTK可以有效地控制復(fù)發(fā)性翼狀胬肉發(fā)生角膜新生血管增殖（Z=-3.053，P=0.002<0.05）。術(shù)后角膜表面組織殘留以及術(shù)后欠平滑的角膜創(chuàng)面，可導(dǎo)致纖維血管組織增生，翼狀胬肉復(fù)發(fā)。根據(jù)Prabhasawat P 分級(jí)，1 級(jí)：正常結(jié)膜外觀(guān)；2 級(jí)：可見(jiàn)明顯的新生血管伸向角膜方向，但無(wú)纖維組織增生；3 級(jí)：在 2 級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維組織增生，但未侵入角膜；4 級(jí)：局部結(jié)膜長(zhǎng)期充血明顯，局部組織增厚，并帶有血管膜樣組織向角膜緣內(nèi)生長(zhǎng)4 級(jí)外觀(guān)確認(rèn)為真性胬肉復(fù)發(fā)。雖然PTK組再次復(fù)發(fā)率6.7%，B組復(fù)發(fā)率9.0%，兩組再次復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTK組術(shù)后角膜新生血管及纖維增殖情況均優(yōu)于對(duì)照組，這對(duì)降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率有重要意義。分析原因，復(fù)發(fā)翼狀胬肉對(duì)角膜組織的浸潤(rùn)更深，病變區(qū)角膜變性更為嚴(yán)重，胬肉組織更難從角膜表面完全剝除，常規(guī)手術(shù)往往會(huì)殘留部分纖維組織，亦或手工切除不可能形成非常光滑的術(shù)后角膜創(chuàng)面，導(dǎo)致纖維血管組織增生，翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

本研究還顯示，兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的角膜散光比術(shù)前顯著降低，術(shù)后同一時(shí)間A組與B組角膜散光度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.26，P=0.03；t= -3.15，P=0.00）。PTK通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)精確控制削切的范圍及深度，能夠很好地清除殘留的纖維組織，同時(shí)還可清除部分變性的角膜組織獲得更為平整光滑的角膜平面，從而形成光整的光學(xué)界面，降低角膜散光。要注意的是，PTK術(shù)中設(shè)置切削深度要嚴(yán)格控制，不能超過(guò)1/3角膜厚度，角膜切削深度寧淺勿深，切勿為了清除所有變形組織而致角膜切削過(guò)深。

綜上所述，PTK聯(lián)合翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)既能徹底清除角膜病變組織，又能改善或恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能，重建眼表環(huán)境，對(duì)角膜創(chuàng)傷小，創(chuàng)面修復(fù)較快，角膜平滑及透明度更高，對(duì)降低復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后再次復(fù)發(fā)有積極意義，可供臨床選用。

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（收稿日期：2015-02-09）