張永等

[摘要] 目的 探討手指末節(jié)指甲半月線以遠完全離斷原位縫合固定+皮下包埋再植方法及療效。 方法 選擇我院2008年1月～2013年1月36例40指末節(jié)指甲半月線以遠離斷指，經徹底清創(chuàng)、拔除指甲、去除角質層、內固定、皮膚軟組織原位縫合，并將末節(jié)指腹和指緣皮膚切開2～3刀至皮下，埋入對側胸壁或腹壁皮下，16～35 d取出離斷指。 結果 36例40指，成活38指，部分壞死1例，后行鄰指皮瓣；完全壞死1例。術后隨訪3個月～2年，手指末節(jié)血運、彈性、外觀及活動良好，痛溫覺恢復，手指功能恢復滿意。 結論 采用去角質層原位縫合皮下包埋法治療指甲半月線以遠完全離斷方法簡單實用，療效優(yōu)良，特別適合無法吻合血管的末節(jié)離斷及無纖維吻合技術的基層醫(yī)院。

[關鍵詞] 手指離斷；指甲半月線；原位縫合；皮下包埋

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0024-03

[Abstract] Objective To explore the treatment outcome of in situ suture fixation combined with embedding method in the treatment of complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line. Methods From Jan 2008 to Jan 2013， 36 cases （40 fingers） with complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line in our hospital. After thorough debridement， removal of the nail and stratum corneum， internal fixation， skin and soft tissue in situ suture， cut 2 to 3 knivies to the subcutaneous in the abdomen and edge of the distal finger， then the wounded finger was buried in the subcutaneous of the lateral thoracic or abdominal wall， take out the wounded finger after 16 to 35 days. Results 36 cases （40 fingers）， 38 fingers survived， 1 case happened partial necrosis （used adjacent finger flap）， 1 case happened complete necrosis. The postoperative follow-up for 3 months to 2 years， the blood transport， elasticity， appearance and activity of the fingertips were good， pain and temperature sensation recovery， finger function recovery well. Conclusion For the repair of the complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line， in situ suture fixation combined with embedding method is simple and practical， the treatment outcome is also good， it is especially suitable for fingertip amputation， which blood vessel can not be repaired， and primary hospital without fiber anastomosis technique.

[Key words] Fingertip amputation； Nail semilunar line； Situ suture； Subcutaneous embedding

離斷指再植應根據(jù)分區(qū)采取不同的手術吻合方法，可提高再植成功率[1]。手指指甲半月線以遠離斷稱為YamaneⅠ區(qū)Ⅱ型斷指[2]。此類斷指尋找吻合動靜脈困難，過去常采用短縮縫合法治療，但造成手指短縮，影響美觀及功能；亦可行原位縫合術，適用于切割離斷，遠端無擠壓或捻挫，存活率可達60%～70%[3]，但存活率仍不高。因此我們采用去除角質層并行指腹及指緣皮膚切開、原位縫合固定、皮下包埋法治療手指甲半月線以遠完全離斷，使手指保留長度、外觀及功能。包埋的原理是將離斷指置于皮下囊袋內[4]，原位縫合固定是指指骨克氏針固定皮膚間斷縫合。我院2008年1月～2013年1月原位縫合固定+包埋法治療手指半月線以遠離斷36例40指，離斷手指成活38指，部分壞死1例后行鄰指皮瓣、完全壞死1例，存活率95.0%，成活手指指甲生長良好，皮膚血運及彈性好，痛溫覺均恢復正常，精細覺逐步恢復，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例（40指）患者，其中男29例，女7例，年齡22～58歲，平均32歲。損傷原因：銳器切割傷18例，電鋸傷5例，擠壓傷13例；指別：拇指9指，食指15指，中指13指，環(huán)指3指，以食、中指居多。手別：右手27例，左手9例。均為指甲半月線以遠完全離斷，游離端保存完整，手術距受傷時間1～6 h。包埋部位：對側胸壁24例，對側腹壁12例。總體原則為拇食指埋于胸壁，中環(huán)指埋于腹壁，以患者體位舒適度為主。

1.2 手術方法

手術均在無菌手術室、嚴格無菌條件下進行，患者仰臥位，患肢外展，置于手術桌上。均采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎氣壓止血帶。術區(qū)常規(guī)消毒后鋪無菌單，斷面嚴格清創(chuàng)，去除失活組織，拔除指甲，用1%碘伏溶液浸泡消毒5 min，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。更換無菌巾單，用手術刀去除離斷末節(jié)皮膚角質層至真皮層，用合適粗細克氏針一枚行末節(jié)指骨骨折固定，后用3-0不可吸收縫線間斷原位縫合皮膚（在對合皮膚的情況下盡可能減少縫線），指尖穿出克氏針保留0.5 cm剪斷，用手術刀在離斷末節(jié)指腹及指緣切開皮膚至皮下2～3刀。最后1%利多卡因局部浸潤麻醉后在胸壁或腹壁選在手指放置舒適位置行皮膚切口，長約2 cm，用彎鉗鈍性分離皮下軟組織形成皮下囊袋，將患指放入囊袋，離斷平面近側5～10 mm處與胸壁或腹壁皮膚切口以2-0絲線間斷縫合，包扎傷口。三角巾懸吊患肢于舒適位置，防止傷口牽拉。術后21～35 d將患指從皮袋內取出。取出后可見創(chuàng)面有活動性出血，時間長者常有肉芽組織包裹[5]，予以修整后凡士林紗布包裹。閉合胸壁或腹壁切口。

2 結果

本組36例，40指，成活38指，部分壞死1例后行鄰指皮瓣；完全壞死1例，后短縮縫合，成活率95.0%。均獲得隨訪，隨訪3個月～2年，術后外觀良好，血運及皮膚彈性好，痛溫覺均能完全恢復，兩點辨別覺可有一定恢復，患者對手指功能均滿意。見圖1、2。

3 討論

3.1短縮縫合法

此方法簡單，技術要求不高，但僅適用于離斷遠端丟失、挫滅嚴重病例，因造成手指短縮，影響外觀及功能，故凡是離斷遠端保留、保存完好、挫滅不嚴重的病例仍爭取再植手術。

3.2 原位縫合法

此方法技術要求低，術中如仔細清創(chuàng)，精準原位縫合，存活后可保留患指長度，從而保留患指功能，不失為一種無法纖維再植后的選擇方法，適用于切割離斷，遠端無擠壓或捻挫，存活率可達60%～70%，但存活率仍不高，可采用原位回植加壓包扎方法，可提高原位縫合存活率，黃益楚等[6]在原位回植加壓包扎治療37例指尖離斷傷報道中，可將存活率提高到87.2%。但手指末節(jié)神經分布多，是手重要的感覺部位，特別是拇、食、中指，一旦壞死，可造成患指長度缺失，進而對患者手外形、功能造成損失，同時對患者心理造成一定影響，增加1%的存活率也是患者所希望的，所以患者往往有強烈的再植愿望。

3.3 顯微再植法

通過吻合1～2根動脈和2～3根靜脈，吻合1～2個神經，恢復離斷部分的血液循環(huán)及皮膚感覺，是一種最為理想的再植方法，不僅能很好的保證存活，存活后的指體外形、彈性及精細感覺恢復均優(yōu)于其他方法，但此方法需進行血管移植，技術要求高，手術復雜，并因再植以遠指體血流緩慢、血液較淤滯、修復血管時內膜受損，術后很容易誘發(fā)血管危象[7]，影響斷指的存活。纖維再植解剖基礎：末節(jié)手指指血管解剖恒定，甲根部以遠雙側血管纖細，直徑小于 0.4 mm[8]，指動脈約在甲半月線水平形成指遠側掌橫弓，發(fā)出3～5條終末支，相互吻合成網(wǎng)，分布于指腹及甲床。終末支的外徑一般在0.1～0.3 mm，可供再植時吻合。但在末節(jié)甲半月線水平難以尋找到可供吻合的皮下靜脈。偶爾可找到的掌側皮下靜脈，管徑細小，管壁菲薄，難以直接吻合[9]。如果手指挫傷較重，無法找到合適的靜脈吻合，可采取靜脈動脈化，即將離斷的靜脈與鄰近的動脈吻合，但此方法東莞市常平醫(yī)院手外科郭偉峰等研究發(fā)現(xiàn)其存活率與皮下包埋組無明顯差異，無統(tǒng)計學意義[10]。對于神經的吻合，應盡可能原位精準吻合，利于皮膚感覺早期恢復，如不能兩側均能吻合，盡可能吻合一側神經，對于拇指及小指來說，保留拇指橈側神經、小指尺側神經功能，利于患手功能恢復。纖維再植法對纖維吻合技術要求很高，廣大的基層醫(yī)院及低年資手外科醫(yī)師纖維外科技術不成熟，方法雖好，但往往難盡人意，不能達到預期的成活率。

3.4 原位縫合固定加包埋法

原位縫合指尖的存活開始是靠組織液來完成的[11]，將斷指縫合而不能立即形成血液循環(huán)，只靠近端組織液有時不能完全滿足遠端營養(yǎng)需求，所以原位縫合成活率不高。包埋法是將原位縫合后的指體（離斷末節(jié)去除指甲及角質層使甲床及真皮暴露、切開指腹及指緣皮膚至皮下。）包埋于皮下囊袋內，利用人體皮下血供及組織液環(huán)境暫時維持離斷末節(jié)存活，待近端血供長入離斷末節(jié)、足以供應離斷末節(jié)營養(yǎng)后取出手指。此方法簡單，技術要求不高，但提高了存活率，缺點就是增加治療時間，另外增加一處傷口。為了提高存活率應注意：①術中應徹底清創(chuàng)，去除污染物及無生機組織防止術后感染殘端壞死；②去除離斷末節(jié)皮膚角質層應徹底，切開2～3刀應到皮下，利于囊袋內血液及組織液滲入營養(yǎng)；③斷指近端均不宜做血管結扎，周緣皮膚縫合對合要良好，以便近端向遠端有良好的滲血。④對位縫合保證對合良好情況下減少縫線并避免縫合過緊，利于積血流出，且因縫線太多太緊可影響斷端血運；⑤患指選擇放置位置應舒適，并三角巾懸吊患肢，防止患肢活動、縫合線牽拉影響血運；⑥根據(jù)離斷末節(jié)長度選擇包埋天數(shù)，離斷末節(jié)越長血運由近端長入遠端時間越長；⑦術后疏松敷料包扎防止過緊影響血運，避免吸煙及身處吸煙環(huán)境，絕對臥床并注意保暖；⑧口服阿司匹林或注射抗凝藥物，應用罌粟堿解痙。術后可立即予以高壓氧治療，可提高離斷指體成活率[12]。

3.5 患指部分壞死及完全壞死分析

（1）完全壞死離斷指體近端皮下組織挫傷重，廣泛的毛細血管的損傷，近端血運差導致血供長入困難，從而離斷指體血流灌注不足壞死；（2）部分壞死指均為腹部包埋，需要肩肘關節(jié)制動，患者配合欠佳，制動較困難，傷口部分牽拉血運差，導致血供局部建立不佳。

綜上所述，原位縫合固定+包埋法治療手指指甲半月線以遠完全離斷方法巧妙地應用了人體組織液提供離斷指體早期營養(yǎng)，保持指體存活，為近端血運長入提供營養(yǎng)爭取了時間，提高了手指指甲半月線以遠離斷指再植的成功率。此方法簡單實用，療效優(yōu)良，特別適合于在無法尋找吻合血管、手顯微技術不成熟的條件下應用。

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（收稿日期：2015-01-26）