陳有芬等

[摘要] 目的 觀察鎖定鋼板與普通解剖鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。 方法 回顧性總結(jié)分析我院2013年1月～2014年1月期間收治的80例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為觀察組（n=40，行鎖定鋼板內(nèi)固定）和對(duì)照組（n=40，行普通解剖鋼板治療），通過(guò)對(duì)兩組病例的回顧性分析、電話隨訪、上門(mén)隨訪及復(fù)查記錄等，比較觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、完全負(fù)重時(shí)間、HSS評(píng)分、并發(fā)癥情況，及通過(guò)X線及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時(shí)間（112.3±16.1）min，術(shù)中失血量（285.9±21.8）mL，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（130.8±22.3）min，術(shù)中失血量平均（321.6±37.9）mL。所有患者骨折均獲骨性愈合，觀察組骨折愈合時(shí)間（13.0±1.2）周，完全負(fù)重時(shí)間（14.1±1.7）周，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間（15.4±2.7）周，完全負(fù)重時(shí)間（16.5±2.9）周；觀察組患者術(shù)后HSS評(píng)分為（88.3±7.2）分，對(duì)照組HSS評(píng)分（83.1±6.3）分。兩組患者上述的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；觀察組術(shù)后1年的優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對(duì)照組的80.0%，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)22.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與普通解剖鋼板比較，鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折具有出血少、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折；復(fù)雜性；鎖定鋼板；普通解剖鋼板；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0061-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of locking plate and anatomical plate for the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods Retrospective analyzed clinical data of 80 cases of complex tibial plateau treated in our hospital from January 2013 to January 2014， according to the different internal fixation methods and divided into observation group （n=40， locking plate fixation） and control group （n=40， normal anatomical steel plate treatment）， through the review and analysis home visits， telephone follow-up， and review records of two groups were compared， the operation time， blood loss， operation group and control group in the amount， full weight bearing time， HSS score， complications， and the healing time of fracture by X-ray and clinical examination judgment were compared. Results The average operation time of observation group was（112.3±16.1）min， intraoperative blood loss （285.9±21.8）mL， the average operation time of control group was（130.8±22.3）min， blood loss （321.6±37.9）mL. All fractures were healed， the healing time of observation group was（13.0±1.2） weeks， full weight bearing time （14.1±1.7） weeks， the control group of fracture healing time （15.4±2.7） weeks， full weight bearing time was（16.5±2.9） weeks； HSS score of the observation group was（88.3±7.2）points， the control group was（83.1±6.3）points. Comparison of two groups of patients with the above indexes， with significant difference （P<0.05 or P<0.01）， the excellent rate 1 year after the operation of observation group was 90.0%， significantly higher than that in control group， the excellent and good rate was 80.0%， excellent rate of two groups with knee joint function， the difference was significant （P<0.05）； the complication rate of observation group was 7.5%， the control group was 22.5%， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Compared with normal anatomical plate， the complex tibial plateau fracture locking has less bleeding， fast fracture healing， less complications and other advantages of steel plate， and can significantly improve the knee joint function of patients， is worthy of popularization and application.

[Key words] Tibial plateau fractures； Complexity； Locking plate； Anatomical plate； The function of knee joint

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，骨折多發(fā)于交通事故傷。交通事故等損失屬于高能量損傷，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷和劈裂，合并膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷，加重膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性和活動(dòng)性[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療難點(diǎn)是復(fù)位固定后骨折的穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，因此復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和韌帶的完整性、保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為主要目的[2]。以往采用普通鋼板內(nèi)固定治療后因壓力較大，骨折部位易發(fā)生再次移位，從而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合[3]。鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的一種內(nèi)固定方法，用于治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有較好的效果[4]。本研究旨在探討鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，并與普通解剖鋼板的手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)分析我院2013年1月～2014年1月期間收治的80例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均完善X線檢查而確診，排除骨腫瘤、骨結(jié)核及骨髓炎所致的病理性骨折、嚴(yán)重的全身性疾病有手術(shù)或麻醉禁忌證者、精神病患者、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女?；颊吣挲g23～69歲，平均（47.8±4.3）歲，男45例，女35例，男女比1.29∶1。致傷原因：交通事故傷49例，高處墜落傷23例，重物壓傷8例。閉合性骨折72例、開(kāi)放性骨折 8 例。合并同側(cè)腓骨骨折12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例，外側(cè)副韌帶損傷8 例，前交叉韌帶損傷 12 例，半月板損傷6 例。將入選患者根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），觀察組按Schatzker分型：Schatzker Ⅳ型23例，Schatzker Ⅴ型10例，Schatzker Ⅵ型7例。對(duì)照組Schatzker 分型：Schatzker Ⅳ型 22例，Schatzker Ⅴ型 8 例，Schatzker Ⅵ型 10 例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、Schatzker 分型等基線資料方面組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組行鎖定鋼板內(nèi)固定，患者取平臥位，全麻，采用膝前外側(cè)和內(nèi)側(cè)，雙切口的聯(lián)合入路[3]，脛骨平臺(tái)后內(nèi)或后外有較大移位骨塊，復(fù)位困難，有時(shí)需加用后內(nèi)或后外切口，利于后側(cè)移位骨塊復(fù)位固定，沿著半月板的下緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露出關(guān)節(jié)面，在直視或者C臂機(jī)透視的情況下恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，之后選取較大一側(cè)的平臺(tái)實(shí)施復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，然后再行另外一側(cè)平臺(tái)復(fù)位。復(fù)位時(shí)盡可能少的剝離損傷軟組織，確保脛骨軸線的正常。通過(guò)C 臂透視，如果骨折復(fù)位符合要求，則使用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

對(duì)照組行普通解剖鋼板內(nèi)固定，患者取仰臥位，硬膜外麻醉，根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)切口，從骨折部骨膜外切開(kāi)，撬起半月板。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側(cè)髁內(nèi)外緣1.5～2.5 cm處開(kāi)窗[5]，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質(zhì)骨區(qū)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常高度，克氏針同定，加壓植骨；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠(yuǎn)端延伸至脛骨干，螺釘固定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[6] 參照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》擬定：X線片顯示骨折線模糊，或骨折端有連續(xù)性骨痂形成，肢體可完全負(fù)重。分別于手術(shù)進(jìn)行后7 d內(nèi)、30 d和90 d進(jìn)行X片復(fù)査，然后根據(jù)治療效果間隔4～6周左右進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[7] 術(shù)后平均追蹤12個(gè)月并準(zhǔn)確詳細(xì)地記錄膝關(guān)節(jié)功能的各項(xiàng)參數(shù)，參照美國(guó)特種外科（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。HSS評(píng)分包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。HSS評(píng)分滿分100分，其中優(yōu)：>85分，良：70～84分，可：60～69分，差：<59分。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)對(duì)兩組病例的回顧性分析、電話隨訪、上門(mén)隨訪及復(fù)查記錄等，比較觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、完全負(fù)重時(shí)間、HSS評(píng)分、并發(fā)癥情況及通過(guò)X線及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對(duì)文中患者的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的資料，計(jì)量資料用（x±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間（112.3±16.1）min，術(shù)中失血量（285.9±21.8）mL，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（130.8±22.3）min，術(shù)中失血量平均（321.6±37.9）mL。所有患者骨折均獲骨性愈合，觀察組骨折愈合時(shí)間（13.0±1.2）周，完全負(fù)重時(shí)間（14.1±1.7）周，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間（15.4±2.7）周，完全負(fù)重時(shí)間（16.5±2.9）周；觀察組患者術(shù)后 12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分（88.3±7.2）分，對(duì)照組HSS評(píng)分（83.1±6.3）分。兩組患者上述的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較

術(shù)后平均追蹤12個(gè)月并準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄膝關(guān)節(jié)功能的各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年的優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對(duì)照組的80.0%，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后隨訪，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形、內(nèi)固定物無(wú)斷裂等，無(wú)腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成。兩組各有1例發(fā)生局部淺表感染，予敏感抗生素治療后治愈。對(duì)照組1例發(fā)生局部皮膚壞死，經(jīng)換藥及皮瓣移植后治愈。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折主要是由車禍、高處墜落或重物砸傷等高能量損傷所致，遭受外界暴力時(shí)易引起骨折或塌陷，常合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板等損傷[8]。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折主要為Schatzker 分型的Ⅳ～Ⅵ型，又以Ⅴ～Ⅵ型最為嚴(yán)重。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是確保關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨塊復(fù)位后植骨[9]。鎖定鋼板（LCP）近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型內(nèi)固定支架，是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，鎖定鋼板的螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了普通鋼板螺絲釘沿骨的縱向壓力造成的螺絲釘與鋼板再次移位的缺點(diǎn)，保護(hù)了骨膜的損傷和血液循環(huán)，有利于骨折的愈合[10]。同時(shí)，鎖定鋼板固定同時(shí)具有普通鋼板和內(nèi)支架的功能，對(duì)近關(guān)節(jié)骨折或疏松骨質(zhì)骨折提供了有利固定手段，術(shù)后螺釘不易松動(dòng)、退出，為關(guān)節(jié)面的支撐及整體的穩(wěn)定性提供了可靠的內(nèi)固定[11]。采用傳統(tǒng)普通鋼板術(shù)后易出現(xiàn)再次移位的可能性，且術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多[12-15]。LC鋼板采用解剖型設(shè)計(jì)，合理安放后鋼板的形狀與脛骨前外側(cè)面和外側(cè)平臺(tái)解剖外形相符，使其避免穿透關(guān)節(jié)面或傷及后方的血管神經(jīng)，并在平臺(tái)內(nèi)部的受力面積最大，增加了固定的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，維持骨結(jié)構(gòu)的生物力線，使手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)化[16-18]。何旭輝[19]將192例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者分為觀察組和對(duì)照組各96例，觀察組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用暴露雙鋼板治療。術(shù)后兩組療效比較，觀察組的有效率達(dá)94.79%，顯著高于對(duì)照組的84.38%（P<0.05），且觀察組骨折愈合的時(shí)間、完全負(fù)重的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折療效好、術(shù)后并發(fā)癥較少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。本研究表2顯示觀察組（鎖定鋼板組）與對(duì)照組（解剖鋼板組）的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），術(shù)后平均追蹤12個(gè)月并準(zhǔn)確詳細(xì)地記錄膝關(guān)節(jié)功能的各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年的優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明鎖定鋼板組較解剖鋼板具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好等優(yōu)勢(shì)。蔡偉斌等[20]研究報(bào)道應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療46 例，解剖鋼板治療72 例，術(shù)后所有骨折均愈合，鎖定鋼板組的骨折愈合時(shí)間平均14 周，顯著快于解剖鋼板組的骨折愈合時(shí)間（平均16 周）（P<0.01）。根據(jù)按Karlstrom 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，鎖定鋼板組術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)93%，顯著高于解剖鋼板組優(yōu)良率79%（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折比普通鋼板更具優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)兩組術(shù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.5%，顯著低于對(duì)照組22.5%（P<0.05）。

綜上，與普通解剖鋼板比較，鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折具有出血少、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-29）