馬寧寧

【摘 要】 目的 探討胸腰椎后路徑釘棒內(nèi)固定復(fù)位不良的影像分析及臨床對(duì)策。方法 采取后路徑釘棒內(nèi)固定，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)診斷分析及隨訪調(diào)查術(shù)后復(fù)位情況。結(jié)果 29例患者存在斷釘5例8枚，螺帽松動(dòng)3枚5例，神經(jīng)恢復(fù)A 3例、B 2例、C 9例、D 8例、E 7例。結(jié)論 術(shù)后植骨融合質(zhì)量不佳，手術(shù)操作不規(guī)范，螺釘設(shè)計(jì)不合理、受力過(guò)大及取出過(guò)遲是復(fù)位不良的原因。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折；釘棒內(nèi)固定；復(fù)位不良；影像分析；臨床對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 R683.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

胸腰段脊椎是指T11- L2之間的脊椎段，是活動(dòng)性較好的腰椎與相對(duì)固定的胸椎的銜接處，其特殊的解剖位置及功能特點(diǎn)，易導(dǎo)致該處發(fā)生骨折，該段脊椎骨折占脊柱骨折的57%，其中21%合并程度不等的神經(jīng)損傷[1]。對(duì)合并脊髓損傷的胸腰椎骨折不但要求恢復(fù)脊柱三維空間的正常解剖結(jié)構(gòu)，并且還要求在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)保證神經(jīng)通道不受侵犯。后路徑釘棒內(nèi)固定（AF）系統(tǒng)可穩(wěn)定脊柱三柱的復(fù)合結(jié)構(gòu)，使脊髓徹底減壓[2]，終止脊髓的進(jìn)行性再損傷，進(jìn)而恢復(fù)其功能，避免下肢的癱瘓，隨著臨床應(yīng)用的逐漸廣泛及對(duì)AF系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)階段性不足，胸腰椎骨折AF系統(tǒng)內(nèi)固定逐漸出現(xiàn)了復(fù)位不良的現(xiàn)象，本文就其影像學(xué)分析及臨床對(duì)策展開(kāi)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年3月—2013年10月收治的胸腰椎骨折患者29例，年齡21-56歲，平均年齡（40.2±5.3）歲；受傷原因：車禍、高空墜落、壓傷及其他。骨折部位損傷節(jié)段：T119例、T128例、L17例、L25例、多階段椎體骨折/伴有脫位的5例，神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)，A級(jí)5例、B級(jí)7例，C級(jí)8例、D級(jí)6例、E級(jí)3例。

1.2 方法 治療方法均采用后路徑釘棒內(nèi)固定，X線術(shù)前、術(shù)后及隨訪的壓縮椎體的高度。

2 結(jié)果

經(jīng)6-32個(gè)月的隨訪，椎體骨折恢復(fù)情況見(jiàn)表1，神經(jīng)損傷恢復(fù)情況見(jiàn)表2。所有患者中斷釘5例8枚，螺帽松動(dòng)3例5枚。

3 討論

結(jié)合患者手術(shù)操作過(guò)程、X檢查及隨訪結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)術(shù)后復(fù)位不良原因及對(duì)策如下：⑴骨折段脊柱未作植骨融合/融合失敗。胸腰椎經(jīng)后路徑釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后再實(shí)施植骨融合是有效防止斷釘及保持脊柱穩(wěn)定的方法，但是也會(huì)出現(xiàn)影響脊柱活動(dòng)能力的可能性，所以手術(shù)醫(yī)師有時(shí)也會(huì)選擇不植骨融合，此時(shí)，椎弓根釘長(zhǎng)期承受較大壓力負(fù)荷而出現(xiàn)斷裂。周冰[3]等報(bào)道如果發(fā)現(xiàn)椎體纖維環(huán)存在破裂，則有必要進(jìn)行橫突間植骨。有些植骨患者因?yàn)槿诤闲Ч患淹瑯映霈F(xiàn)了以上問(wèn)題。胸腰椎后路徑術(shù)式中常用的植骨有兩種方法：椎板間植骨和橫突間植骨，前者融合效果較差，對(duì)預(yù)防斷釘作用不甚理想[4]，后者由于術(shù)中暴露面積較大，故出血量較多，另外，周圍軟組織的干擾也會(huì)增加成功植骨的困難。有學(xué)者認(rèn)為釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后注射磷酸鈣水泥是有效增加融合的方法之一[5，6]。⑵釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)操作存在缺陷。翁習(xí)生[7]，朱敦延等個(gè)字總結(jié)后路徑釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位不良的原因，一同認(rèn)為最主要的原因是手術(shù)操作不規(guī)范，擰入得螺釘要通過(guò)椎弓根中心，并與其上方終板相平行或接近平行，并向中線偏斜，保障螺釘不穿透椎體側(cè)壁。胸腰椎斷內(nèi)固定時(shí)應(yīng)向中線偏斜5度左右。⑶椎弓根自身設(shè)計(jì)存在缺陷。部分螺釘根頸上下直徑一致，釘身螺紋疏密及深淺也一直，胸腰椎內(nèi)固定后如出現(xiàn)微動(dòng)則易導(dǎo)致斷裂?，F(xiàn)有部分廠家設(shè)計(jì)釘身呈錐形，自下往上逐漸加粗，極大提高了根頸部的耐受性。此外，螺釘制造所用材質(zhì)也是考慮范圍之一。⑷釘棒系統(tǒng)固定脊椎骨折本身具有固定作用的同時(shí)還具有復(fù)位作用，其復(fù)位原理是利用椎間盤纖維環(huán)及前、后縱韌帶的牽拉作用，使胸腰椎體使突入管腔內(nèi)的骨塊和前緣骨塊部分或完全復(fù)位，恢復(fù)脊柱原有的外形，達(dá)到脊髓減壓的目的。部分醫(yī)師在術(shù)中為達(dá)到解剖復(fù)位的目的，往往會(huì)過(guò)度撐開(kāi)，從而使術(shù)后具有撐開(kāi)作用的螺釘承受維持復(fù)位的應(yīng)力，釘棒系統(tǒng)螺釘受力過(guò)大，出現(xiàn)斷裂。我們認(rèn)為，受損椎體前緣低于原來(lái)椎高的1/2和/或骨塊突入主管大于1/3時(shí)，應(yīng)有必要植骨，以用來(lái)減少起撐開(kāi)作用螺釘?shù)氖芰η闆r。⑸釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的是為了維持損傷胸腰椎的穩(wěn)定性直至骨性愈合，如不及時(shí)取出，由于長(zhǎng)久應(yīng)力，則容易出現(xiàn)疲勞性斷裂，由于發(fā)現(xiàn)斷釘大多是在復(fù)查或取出內(nèi)固定物時(shí)發(fā)現(xiàn)，固不易確定斷釘時(shí)間，根據(jù)患者的年齡及骨折類型、植骨融合的情況決定取出時(shí)間，一般為8-12個(gè)月為宜。

綜上所述，多種斷釘?shù)脑驎?huì)導(dǎo)致胸腰椎的術(shù)后復(fù)位不良，術(shù)后需X不定期復(fù)查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施干預(yù)，達(dá)到臨床愈合的目的。

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