馬寧寧

【摘 要】 目的 探討胸腰椎后路徑釘棒內(nèi)固定復位不良的影像分析及臨床對策。方法 采取后路徑釘棒內(nèi)固定，術(shù)前、術(shù)后影像學診斷分析及隨訪調(diào)查術(shù)后復位情況。結(jié)果 29例患者存在斷釘5例8枚，螺帽松動3枚5例，神經(jīng)恢復A 3例、B 2例、C 9例、D 8例、E 7例。結(jié)論 術(shù)后植骨融合質(zhì)量不佳，手術(shù)操作不規(guī)范，螺釘設(shè)計不合理、受力過大及取出過遲是復位不良的原因。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折；釘棒內(nèi)固定；復位不良；影像分析；臨床對策

【中圖分類號】 R683.2 【文獻標識碼】 A

胸腰段脊椎是指T11- L2之間的脊椎段，是活動性較好的腰椎與相對固定的胸椎的銜接處，其特殊的解剖位置及功能特點，易導致該處發(fā)生骨折，該段脊椎骨折占脊柱骨折的57%，其中21%合并程度不等的神經(jīng)損傷[1]。對合并脊髓損傷的胸腰椎骨折不但要求恢復脊柱三維空間的正常解剖結(jié)構(gòu)，并且還要求在恢復脊柱穩(wěn)定性的同時保證神經(jīng)通道不受侵犯。后路徑釘棒內(nèi)固定（AF）系統(tǒng)可穩(wěn)定脊柱三柱的復合結(jié)構(gòu)，使脊髓徹底減壓[2]，終止脊髓的進行性再損傷，進而恢復其功能，避免下肢的癱瘓，隨著臨床應用的逐漸廣泛及對AF系統(tǒng)的認識階段性不足，胸腰椎骨折AF系統(tǒng)內(nèi)固定逐漸出現(xiàn)了復位不良的現(xiàn)象，本文就其影像學分析及臨床對策展開討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年3月—2013年10月收治的胸腰椎骨折患者29例，年齡21-56歲，平均年齡（40.2±5.3）歲；受傷原因：車禍、高空墜落、壓傷及其他。骨折部位損傷節(jié)段：T119例、T128例、L17例、L25例、多階段椎體骨折/伴有脫位的5例，神經(jīng)損傷情況按ASIA分級，A級5例、B級7例，C級8例、D級6例、E級3例。

1.2 方法 治療方法均采用后路徑釘棒內(nèi)固定，X線術(shù)前、術(shù)后及隨訪的壓縮椎體的高度。

2 結(jié)果

經(jīng)6-32個月的隨訪，椎體骨折恢復情況見表1，神經(jīng)損傷恢復情況見表2。所有患者中斷釘5例8枚，螺帽松動3例5枚。

3 討論

結(jié)合患者手術(shù)操作過程、X檢查及隨訪結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)術(shù)后復位不良原因及對策如下：⑴骨折段脊柱未作植骨融合/融合失敗。胸腰椎經(jīng)后路徑釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后再實施植骨融合是有效防止斷釘及保持脊柱穩(wěn)定的方法，但是也會出現(xiàn)影響脊柱活動能力的可能性，所以手術(shù)醫(yī)師有時也會選擇不植骨融合，此時，椎弓根釘長期承受較大壓力負荷而出現(xiàn)斷裂。周冰[3]等報道如果發(fā)現(xiàn)椎體纖維環(huán)存在破裂，則有必要進行橫突間植骨。有些植骨患者因為融合效果不佳同樣出現(xiàn)了以上問題。胸腰椎后路徑術(shù)式中常用的植骨有兩種方法：椎板間植骨和橫突間植骨，前者融合效果較差，對預防斷釘作用不甚理想[4]，后者由于術(shù)中暴露面積較大，故出血量較多，另外，周圍軟組織的干擾也會增加成功植骨的困難。有學者認為釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后注射磷酸鈣水泥是有效增加融合的方法之一[5，6]。⑵釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)操作存在缺陷。翁習生[7]，朱敦延等個字總結(jié)后路徑釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定復位不良的原因，一同認為最主要的原因是手術(shù)操作不規(guī)范，擰入得螺釘要通過椎弓根中心，并與其上方終板相平行或接近平行，并向中線偏斜，保障螺釘不穿透椎體側(cè)壁。胸腰椎斷內(nèi)固定時應向中線偏斜5度左右。⑶椎弓根自身設(shè)計存在缺陷。部分螺釘根頸上下直徑一致，釘身螺紋疏密及深淺也一直，胸腰椎內(nèi)固定后如出現(xiàn)微動則易導致斷裂?，F(xiàn)有部分廠家設(shè)計釘身呈錐形，自下往上逐漸加粗，極大提高了根頸部的耐受性。此外，螺釘制造所用材質(zhì)也是考慮范圍之一。⑷釘棒系統(tǒng)固定脊椎骨折本身具有固定作用的同時還具有復位作用，其復位原理是利用椎間盤纖維環(huán)及前、后縱韌帶的牽拉作用，使胸腰椎體使突入管腔內(nèi)的骨塊和前緣骨塊部分或完全復位，恢復脊柱原有的外形，達到脊髓減壓的目的。部分醫(yī)師在術(shù)中為達到解剖復位的目的，往往會過度撐開，從而使術(shù)后具有撐開作用的螺釘承受維持復位的應力，釘棒系統(tǒng)螺釘受力過大，出現(xiàn)斷裂。我們認為，受損椎體前緣低于原來椎高的1/2和/或骨塊突入主管大于1/3時，應有必要植骨，以用來減少起撐開作用螺釘?shù)氖芰η闆r。⑸釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的是為了維持損傷胸腰椎的穩(wěn)定性直至骨性愈合，如不及時取出，由于長久應力，則容易出現(xiàn)疲勞性斷裂，由于發(fā)現(xiàn)斷釘大多是在復查或取出內(nèi)固定物時發(fā)現(xiàn)，固不易確定斷釘時間，根據(jù)患者的年齡及骨折類型、植骨融合的情況決定取出時間，一般為8-12個月為宜。

綜上所述，多種斷釘?shù)脑驎е滦匮档男g(shù)后復位不良，術(shù)后需X不定期復查可及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的措施干預，達到臨床愈合的目的。

參考文獻

[1] Erturer E，Tezer M，Ozturk I，et al.Evaluationg of vertebral fractures and associated injuries in adults[J].Acta OrthoP Traumatol.Turc，2005，39（5）：387-390.

[2] 黃衛(wèi)能，吳增平，廖思凱.后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰段脊椎骨折34例臨床療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2013，22（21）：18-19.

[3] 李裕強.后路經(jīng)椎弓根傷椎植骨成型治療胸腰椎骨折臨床療效和安全性[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（14）：3131-3133.

[4] 農(nóng)家隆.探討胸腰椎骨折經(jīng)椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的治療效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，（5）：460-462.

[5] Renner SM，Lim TH，Kim WJ，Augmentation of pedicle screw fixation strength using an injectalbe calcium phosphate cement as a function of injection timing and method[J].Spine2004，29（11）：212-216.

[6] 張國平，高永紅.后路手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（32）：88.

[7] 翁習生，邱貴興.椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2002，24（3）：294-297.