徐穎

摘要：今年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）出臺，在其中談到2014年基本醫(yī)保體系建設(shè)主要做好五件事，其之一就是發(fā)展商業(yè)健康保險，盡力減少群眾就醫(yī)用藥負擔。在這方面，國外有一些經(jīng)驗可循。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；醫(yī)療保險；結(jié)算

1、國外經(jīng)驗

通過醫(yī)療備用保證金制度，醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受商業(yè)保險機構(gòu)對病人費用結(jié)算的擔保，從而使得病人在入院初期能夠及時開展治療；

在醫(yī)療結(jié)算時，商業(yè)保險對不在社保范圍的醫(yī)療費用，按照保險責任范圍，完成醫(yī)療費用補償，減輕病人醫(yī)療費用負擔。同時也免去事后到保險公司進行醫(yī)療費補償?shù)穆闊?/p>

基本上，病人在入院時出示商業(yè)醫(yī)療保單號或卡，就可以直接在保險責任范圍內(nèi)減免醫(yī)療費用，保險的保障和補充功能得到了最大功能的發(fā)揮。

2、我國目前現(xiàn)狀

目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險距離直接結(jié)算還很遙遠。主要來說有以下幾點

2.1醫(yī)療費支付與商業(yè)保險補充脫節(jié)

患者的醫(yī)療費支付和保險醫(yī)療費補償各為獨立環(huán)節(jié)，其中醫(yī)療費支付在醫(yī)院完成，保險醫(yī)療費補償在保險企業(yè)完成，患者在醫(yī)院不能明確知道有多少費用能夠納入商業(yè)醫(yī)?！皥箐N”范圍。

2.2保險醫(yī)療費補償“取證”在事后

醫(yī)療費補償需要提供醫(yī)療費單證，這些需要患者結(jié)束醫(yī)治后將保險公司要求的單證收集齊全交至公司，如果單證不齊全，還需要多次補齊，無端增加了患者家庭負擔，造成服務(wù)滿意度低。

2.3大病醫(yī)療補償不能直接由保險企業(yè)與醫(yī)院對接

當前商業(yè)企業(yè)的大病保險普遍要求提供醫(yī)院診斷書即可享受大病醫(yī)療費補償，但是醫(yī)院診斷書仍有賴于患者人工在當中傳輸，而不是直接由醫(yī)院和保險企業(yè)共同對患者疾病進行判斷是否屬于保險補償范圍，手續(xù)麻煩、容易理解分歧等弊病顯而易見。

2.4醫(yī)院在結(jié)合患者的商業(yè)保障范圍指導(dǎo)醫(yī)治方面尚屬空白

商業(yè)醫(yī)療保險中，患者的承保情況各不相同，保險保障責任差異很大。醫(yī)院在患者用藥方面也有一定的選擇性，但是由于醫(yī)院的結(jié)算和商業(yè)保險分開，因此完全不能得知哪些藥品或診療費用屬于商業(yè)保障范圍內(nèi)，距離從站在患者角度，既省心，又省錢的看病的要求還有很大差距。

據(jù)了解，當前我國只有部分商業(yè)保險公司的部分高端醫(yī)療產(chǎn)品，大部分局限于對外籍人員的醫(yī)療保險，由于是嫁接在外籍診所的結(jié)算系統(tǒng)上，實現(xiàn)了醫(yī)療費與商業(yè)保險結(jié)算合體的功能。

3、商業(yè)保險參與醫(yī)療結(jié)算的益處

3.1商業(yè)保險參與到醫(yī)療結(jié)算中，與醫(yī)院直接面對面，可實現(xiàn)“無縫對接”

通過建立“一體化支付結(jié)算平臺”，可以實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在保險公司和定點醫(yī)院之間的共享，改善“并軌”前醫(yī)療保險報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療費用扯皮等現(xiàn)象，商業(yè)公司還可以在自己的保險責任范圍，給予病人更好的用藥選擇，或者醫(yī)院給予病人更好的用藥建議，保證病人權(quán)益最大化，優(yōu)化保險功能的體現(xiàn)。

3.2整合政府、醫(yī)院、商業(yè)保險機構(gòu)資源，實現(xiàn)多方共贏

對政府而言，商業(yè)保險公司的組織機構(gòu)較為完善、營銷網(wǎng)絡(luò)較為健全、保險保障涉及較為全面、運營成本可控，同時擁有國外可借鑒的對接管理經(jīng)驗，因此，選擇商業(yè)保險機構(gòu)來參與醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，一方面可以借助商業(yè)保險公司精算、對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管等優(yōu)勢發(fā)揮醫(yī)療保險工作的最大功效，提高工作效率和理賠服務(wù)水平；另一方面，政府也可以不增加工作人員，保持政府的機構(gòu)精簡，實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦之間的分離；

對商業(yè)保險機構(gòu)而言，通過參與醫(yī)療保險，實施保險保障功能的進一步落地，社會美譽度將進一步提供，服務(wù)應(yīng)用面拓寬，“備用胎”的功效更為突出，為我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的開展提供機會。

對醫(yī)院而言，醫(yī)療保險備用金的提前預(yù)付，令醫(yī)院的資金運轉(zhuǎn)更加靈活。可以說，這對地方財政、醫(yī)院和受托保險公司將是多方共贏的局面。

3.3醫(yī)療費保險支付自付部分，保障水平大幅提升

參保居民住院時只需交納自費款項，其余費用由社保、保險公司與定點醫(yī)院結(jié)算，免除了諸多事后提交單據(jù)，出具證明等繁瑣手續(xù)，既省了時間，也減輕了負擔，是切實為病人及其家屬著想之舉。

4、千里之行，始于足下

要推動商業(yè)保險企業(yè)參與個人醫(yī)療費用結(jié)算，需要從以下幾方面著手：

4.1政府出政策

政府要出臺相關(guān)政策，鼓勵醫(yī)療結(jié)構(gòu)和商業(yè)保險企業(yè)合作。對于率先進行合作試點的企業(yè)給予政策、費用上的支持。

4.2企業(yè)改流程

商業(yè)保險企業(yè)要利用合作契機，改造服務(wù)流程，提升服務(wù)效率和滿意度。在業(yè)務(wù)流程上做好配套改造，力求能契合院方、客戶和促進自身發(fā)展三方面的需求，將參與醫(yī)療結(jié)算作為保險業(yè)發(fā)展的又一重大發(fā)展機遇。

4.3醫(yī)院架系統(tǒng)

醫(yī)院也是醫(yī)療結(jié)算的受益方，要積極向商業(yè)保險企業(yè)提需求，想辦法，切實使結(jié)算流程簡便，理算結(jié)果準確，醫(yī)療費用使用指導(dǎo)前置，利用結(jié)算方式的改革解決患者的實際問題。

4.4試點先行，逐步推進

商業(yè)保險機構(gòu)參與個人費用結(jié)算具有“廣、繁、嚴、快、準、新”的特點。廣，是指這項工作涉及人群廣、涉及機構(gòu)多，影響面大；繁，是指這項工作有一定的復(fù)雜性，各商業(yè)機構(gòu)的保險產(chǎn)品內(nèi)容、結(jié)構(gòu)設(shè)計不同，都要在具體操作中有體現(xiàn)；嚴，是指這項是多方合作，要求嚴格，環(huán)環(huán)相扣，必須以最嚴謹和謹慎的工作態(tài)度、最嚴絲合縫的工作流程來對待才可能取得成功；快，是指這項工作對效率的要求高，不能給醫(yī)院增加額外負擔，服務(wù)質(zhì)量的提升不能以犧牲效率為代價；準，是指這項工作涉及到客戶和患者的切實利益，體現(xiàn)在具體的數(shù)字上，涉及客戶和患者、院方和保險企業(yè)多重利益，不得有失；新，是指這項工作是一個全新的實踐，是為推動政府、醫(yī)院、商業(yè)保險企業(yè)承擔更多的社會責任，解決民生實際利益作出的有益嘗試，為此，必須以全新的視角去看待，既要膽大如虎，又要如履薄冰。

今年9月，中國保監(jiān)會公布了今年1-8月的保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告。報告顯示，今年前8個月，我國保險業(yè)原保險保費收入達到了14259.81億元，同比增長19.4%。值得注意的是，保險公司的健康險業(yè)務(wù)保費收入持續(xù)大幅度增長，健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入1112.72億元，同比增長49.87%；大大高于壽險、產(chǎn)險及意外險業(yè)務(wù)增長。

保險專家表示：“雖然居民的生活水平在不斷提高，但是生活、工作壓力等原因也使得人們面臨的健康風險在加大。根據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前人類罹患重大疾病的幾率高達72.18%，而重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上，對不少家庭會造成較大的經(jīng)濟負擔，而商業(yè)保險此時就能夠作為社會保障體系的有效補充?！?/p>

5、結(jié)束語

綜上所述，盡快整合社保、商業(yè)保險和醫(yī)療機構(gòu)的資源，將保障側(cè)重于事前、事中而不是事后，才能最大的發(fā)揮保險社會穩(wěn)定器的作為，真正的造福百姓，推動國計民生的發(fā)展。（作者單位：中國人壽上海市分公司）