黃丹青

摘 要：內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)具有積極的指導(dǎo)作用。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)明確其在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的職能定位，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的特點(diǎn)開展醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)，在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范中發(fā)揮作用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計(jì)；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)防范

1.醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)問題與現(xiàn)狀

對(duì)醫(yī)院而言，構(gòu)建內(nèi)部控制體系是一項(xiàng)長(zhǎng)期且系統(tǒng)的工作，尤其在向現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變過程中，醫(yī)院管理人員觀念落后問題越發(fā)顯現(xiàn)，給醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建造成嚴(yán)重不良影響。因此，有必要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)問題進(jìn)行深入研究。

1.1內(nèi)控環(huán)境差，管理認(rèn)識(shí)不到位

當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療專家型人才領(lǐng)導(dǎo)的占有較大比例，其管理受傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)影響較大，尤其行政指揮占主導(dǎo)，對(duì)內(nèi)部控制重視不足，缺乏有效的管理措施、系統(tǒng)的管理制度。受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的影響下，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)激烈程度日益加劇，部分醫(yī)院為提高辦事靈活性，甚至干脆不遵守規(guī)章制度，內(nèi)控工作存在較大隨意性。另外，因缺乏高素質(zhì)管理人才支撐，醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制重要性認(rèn)識(shí)不足，無法站在全局角度分析問題，導(dǎo)致相關(guān)制度的落實(shí)效果很不理想，僅停留在表面。

1.2內(nèi)控基礎(chǔ)差，措施落實(shí)成效差

醫(yī)院內(nèi)控涉及很多內(nèi)容如實(shí)物資產(chǎn)控制、授權(quán)控制、業(yè)務(wù)記錄、預(yù)算控制及報(bào)告控制等，上述內(nèi)容的落實(shí)均需醫(yī)院相關(guān)部門引起足夠的重視，并加以積極的配合。然而事實(shí)并非如此，內(nèi)控控制落實(shí)成效差，運(yùn)行成本與靈活性是面臨的突出問題。部分醫(yī)院以靈活性為借口，隨意跨越內(nèi)控的相關(guān)環(huán)節(jié)。另外，部分醫(yī)院內(nèi)控措施雖相對(duì)完善，但因其富有成效的落實(shí)建立在一定的成本之上，因此，部分醫(yī)院管理層減少在內(nèi)控方面的投入，致使內(nèi)控措施落實(shí)受到一定限制。

1.3評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏，監(jiān)督機(jī)制不完善

研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏，監(jiān)督機(jī)制不完善的醫(yī)院比重較大，尤其無統(tǒng)一的體系與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行約束，導(dǎo)致評(píng)價(jià)及監(jiān)督工作停留在表面。例如，制衡機(jī)制較差，給不同崗位、不同部門間的相互制衡造成不利影響。總之，無有效的評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)作用的充分發(fā)揮。

2.內(nèi)部控制審計(jì)在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范中的作用分析

內(nèi)部控制審計(jì)在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范中的作用體現(xiàn)在很多方面，尤其以下三個(gè)方面較為突出，接下來進(jìn)行深入探討。

2.1促進(jìn)醫(yī)院管理制度完善

通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，進(jìn)一步審核制度的可行性、有效性、健全性，尤其針對(duì)相關(guān)規(guī)章制度以及業(yè)務(wù)流程結(jié)合醫(yī)院實(shí)際加以充分完善，制定多套涉及風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)管理等方面的規(guī)章制度，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部控制體系的進(jìn)一步完善，使得醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范進(jìn)一步提高，避免了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，顯著提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理及經(jīng)營(yíng)管理水平，為醫(yī)院的穩(wěn)定、安全經(jīng)營(yíng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2促進(jìn)內(nèi)部控制流程完善

遵守性測(cè)試醫(yī)院內(nèi)部控制制度，認(rèn)真分析制度執(zhí)行與目標(biāo)存在的差距，以及內(nèi)部控制制度具體落實(shí)期間出現(xiàn)的疑難問題，在程序控制、事物資產(chǎn)傾注更多精力，不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材管理的細(xì)化與優(yōu)化，進(jìn)一步增加醫(yī)院內(nèi)部控制流程的有效性與科學(xué)性，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

2.3充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性

立足醫(yī)院內(nèi)部控制可行性、合法性測(cè)試，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制效果、控制責(zé)任、控制過程的評(píng)價(jià)與監(jiān)督，尤其在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理人員進(jìn)行年度考核時(shí)，可將評(píng)價(jià)結(jié)果作為重要參考依據(jù)。通過考核對(duì)內(nèi)控管理人員進(jìn)行一定的獎(jiǎng)罰，實(shí)現(xiàn)與其工資的掛鉤，可充分激發(fā)內(nèi)控管理人員的工作積極性。

3.醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)實(shí)施對(duì)策

3.1內(nèi)部控制制度審計(jì)對(duì)策

醫(yī)院內(nèi)部控制制度審計(jì)內(nèi)容涉及以下幾方面：（1）建立的內(nèi)部控制制度是否健全，是否制定了較為詳細(xì)的實(shí)施措施及流程，以及可操作性情況如何；（2）內(nèi)部控制制度是否被有力的執(zhí)行，尤其應(yīng)從醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)出發(fā)，對(duì)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況加以檢查，以確定其能否充分規(guī)范員工的日常行為；（3）制定的內(nèi)部控制制度是否能夠處理經(jīng)營(yíng)管理中出現(xiàn)的相關(guān)問題，以及內(nèi)部控制辦法及控制程序是否貫穿醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)環(huán)節(jié)。

因此，應(yīng)通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)與監(jiān)督，立足內(nèi)部控制管理人員及實(shí)施流程，制定有效的措施加以應(yīng)對(duì)，避免舞弊、遺漏等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)，尤其應(yīng)重點(diǎn)評(píng)審實(shí)物資產(chǎn)管理、貨幣資金、物質(zhì)采購等，分析內(nèi)部控制流程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及存在的不足，評(píng)價(jià)其可能引起的后果，通過制定針對(duì)性措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的進(jìn)一步完善，促進(jìn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力的提升。

3.2建筑工程內(nèi)部控制審計(jì)對(duì)策

對(duì)醫(yī)院而言，建筑工程項(xiàng)目審計(jì)不僅是效益審計(jì)的重點(diǎn)，而且是內(nèi)部控制審計(jì)工作的關(guān)鍵。受建筑工程環(huán)節(jié)多、投入大、周期長(zhǎng)特點(diǎn)的影響，使得內(nèi)部控制面臨較大困難。因此，對(duì)醫(yī)院建筑工程項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)部控制審計(jì)時(shí)可委托有資質(zhì)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行。

審計(jì)醫(yī)院建筑工程項(xiàng)目時(shí)應(yīng)注意以下內(nèi)容：立項(xiàng)前建筑工程建筑項(xiàng)目是否站在醫(yī)院發(fā)展的全局角度研究其可行性，是否認(rèn)真考慮項(xiàng)目投入后獲得的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益；建筑項(xiàng)目是否進(jìn)行招投標(biāo)管理，以及招投標(biāo)管理的方式及程序是否滿足相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。另外，重視建筑工程項(xiàng)目管理、成本控制、預(yù)算執(zhí)行等，尤其新增加的項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批，與此同時(shí)落實(shí)會(huì)簽制度。

審計(jì)時(shí)工作人員親臨施工現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確了解施工進(jìn)度、施工所用材料的價(jià)格、質(zhì)量及型號(hào)，認(rèn)真審查進(jìn)度款是否嚴(yán)格依據(jù)合同相關(guān)條款進(jìn)行支付，有效避免施工期間的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3醫(yī)療設(shè)備采購內(nèi)部審計(jì)對(duì)

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院從事正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的重要保障，發(fā)揮的作用不容小視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)實(shí)力雄厚的醫(yī)院中，醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院固定資產(chǎn)占的百分比為30%～50%，由此可見醫(yī)療設(shè)備采購是降低醫(yī)院成本的重要環(huán)節(jié)，在防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上具有重要的意義。

3.3.1 事前參與

審查評(píng)價(jià)醫(yī)院招標(biāo)采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制制度的健全性和有效性，可以從源頭上預(yù)防、控制和減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。

確保招標(biāo)管理的可行性，保證實(shí)施細(xì)則及管理辦法的合理性，是招標(biāo)工作得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。因此，應(yīng)發(fā)揮制度規(guī)定的整體合力，對(duì)制度規(guī)定實(shí)行責(zé)任分解，及時(shí)糾正違反制度的行為，使制度約束貫穿于權(quán)力運(yùn)行的全過程。

審查時(shí)應(yīng)將以下內(nèi)容當(dāng)做重點(diǎn)：認(rèn)真審查職能科室采購管理制度，是否存在明顯漏洞；采購崗位的設(shè)置是否合理，以及不同崗位的職責(zé)是否明確；是否建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督、不相容職務(wù)分離等機(jī)制，如付款執(zhí)行、付款審批、采購和驗(yàn)收等；是否對(duì)采購環(huán)節(jié)的審批權(quán)限加以明確。

3.3.2事中監(jiān)督

對(duì)采購招標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，可避免漏洞的進(jìn)一步擴(kuò)大，避免國(guó)有資產(chǎn)的無端流失及采購風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，最大限度的保護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益免受侵害。對(duì)采購環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督時(shí)可從以下方面入手：

3.3.2.1設(shè)計(jì)設(shè)備立項(xiàng)及購置化解。審計(jì)設(shè)備立項(xiàng)審計(jì)，可杜絕盲目采購情況的發(fā)生，促進(jìn)決策的合理性。具體實(shí)施時(shí)應(yīng)注重以下的落實(shí)：審計(jì)設(shè)備立項(xiàng)的手續(xù)是否健全及符合相關(guān)規(guī)定；是否成立專家組對(duì)立項(xiàng)的可行性進(jìn)行評(píng)審，尤其針對(duì)采購大型醫(yī)療設(shè)備的決定是否進(jìn)行充分的用戶及市場(chǎng)調(diào)研，是否嚴(yán)格認(rèn)證設(shè)備的型號(hào)、技術(shù)參數(shù)以及售后服務(wù)。總之，通過審計(jì)醫(yī)療設(shè)備采購環(huán)節(jié)，可杜絕資金浪費(fèi)情況的發(fā)生，提高資金利用率，最大限度的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益。

3.3.2.2審計(jì)招標(biāo)文件。對(duì)招標(biāo)文件進(jìn)行審計(jì)可保證招標(biāo)文件質(zhì)量，降低招、投標(biāo)單位間糾紛的發(fā)生。審計(jì)時(shí)應(yīng)注重以下內(nèi)容：與投標(biāo)報(bào)價(jià)、投標(biāo)人資格、投標(biāo)設(shè)備等要求是否具有實(shí)質(zhì)性；招標(biāo)文件中涉及的評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及要求是否規(guī)范與合理；招標(biāo)通知書和招標(biāo)文件是否存在出入。

3.3.2.3審計(jì)標(biāo)底價(jià)。標(biāo)底價(jià)準(zhǔn)確度會(huì)給招投標(biāo)行為的公正性造成嚴(yán)重影響，因此，應(yīng)將標(biāo)底當(dāng)做審計(jì)的重點(diǎn)加以落實(shí)，尤其對(duì)標(biāo)底計(jì)價(jià)原則、標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)引起足夠的重視。

3.3.2.4審計(jì)開標(biāo)。對(duì)開標(biāo)進(jìn)行審計(jì)，為開標(biāo)過程的透明及公開提供保障。實(shí)施時(shí)注重以下內(nèi)容：開標(biāo)操作是否經(jīng)專業(yè)技術(shù)、設(shè)備部門、財(cái)務(wù)、審計(jì)等組成的評(píng)標(biāo)小組監(jiān)督；投標(biāo)文件接收是否存在截止時(shí)間；是否對(duì)招標(biāo)文件密封情況進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)檢查；唱標(biāo)程序是否公開以及投標(biāo)人的資質(zhì)是否滿足相關(guān)規(guī)定要求。

3.3.2.5審計(jì)評(píng)標(biāo)。評(píng)標(biāo)時(shí)進(jìn)行審計(jì)可確保投標(biāo)者受到公正、平等的對(duì)待。審計(jì)的重點(diǎn)在于在于檢查評(píng)標(biāo)內(nèi)容全面性與否，評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、合理與否，尤其應(yīng)將重點(diǎn)放在是否存在排斥或傾向投標(biāo)人的內(nèi)容，是否給投標(biāo)人之間的正常競(jìng)爭(zhēng)造成阻礙。

針對(duì)醫(yī)院專業(yè)設(shè)備的招標(biāo)，審查時(shí)應(yīng)將設(shè)備的性價(jià)比當(dāng)做重點(diǎn)審查內(nèi)容；進(jìn)行評(píng)標(biāo)時(shí)在考慮報(bào)價(jià)的基礎(chǔ)上，充分考慮在使用壽命期內(nèi)設(shè)備的管理、維修、運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，禁止過分追求低價(jià)格，而忽略考慮后期可能產(chǎn)生的費(fèi)用。對(duì)于一般的衛(wèi)生耗材及通用設(shè)備的招標(biāo)，盡量選擇低價(jià)格者中標(biāo)。

3.3.2.6審計(jì)定標(biāo)。對(duì)定標(biāo)環(huán)節(jié)的審查包括定標(biāo)方法、定標(biāo)程序等內(nèi)容的審查，確保定標(biāo)價(jià)格在滿足市場(chǎng)行情的同時(shí)，達(dá)到醫(yī)院采購目標(biāo)的要求。

3.3.3事后跟蹤。通過事后跟蹤有助于合同當(dāng)事人合法權(quán)益的維護(hù)，減少經(jīng)濟(jì)糾紛發(fā)生機(jī)率。事后跟蹤應(yīng)充分做好以下內(nèi)容：

3.3.3.1審計(jì)經(jīng)濟(jì)合同。對(duì)經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的審計(jì)，可防止雙方的合法權(quán)益受到侵害，為設(shè)備采購的順利進(jìn)行奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。審查主要包括以下內(nèi)容：簽訂的經(jīng)濟(jì)合同是否符合規(guī)定及相關(guān)規(guī)章制度要求；簽訂是否依據(jù)中標(biāo)及招標(biāo)相關(guān)文件實(shí)施的；合同條款內(nèi)容是否健全，表述是否有歧義等。

3.3.3.2審計(jì)經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行過程。對(duì)經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行過程進(jìn)行審計(jì)，可確保國(guó)有資產(chǎn)的完整與安全。審查時(shí)重視以下內(nèi)容：供應(yīng)商供貨是否依據(jù)合同要求進(jìn)行；主管部門的入庫手續(xù)、辦理驗(yàn)收等工作是否按照規(guī)定進(jìn)行；執(zhí)行倉儲(chǔ)保管工作時(shí)是否滿足相關(guān)規(guī)定；是否存在浪費(fèi)現(xiàn)象等。

通過對(duì)醫(yī)院設(shè)備采購進(jìn)行事前、事中及事后環(huán)節(jié)實(shí)施內(nèi)部審計(jì)，深入分析不同環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，采取有效措施將醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，在提高醫(yī)院管理水平的同時(shí)，避免采購成本的增加。而且還能防止招投標(biāo)過程出現(xiàn)商業(yè)賄賂、弄虛作假等不良問題。

3.4審計(jì)資產(chǎn)內(nèi)部控制

對(duì)資產(chǎn)內(nèi)部控制進(jìn)行審查時(shí)重點(diǎn)放在是否審批實(shí)物資產(chǎn)動(dòng)態(tài)變化、實(shí)物保管以及會(huì)計(jì)記錄是否相互分離和制約，是否存在實(shí)物資產(chǎn)流失、毀損及被盜情況。審計(jì)醫(yī)院耗材管理內(nèi)部控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制及管理業(yè)務(wù)流程，制定與完善相關(guān)規(guī)章制度，尤其認(rèn)真檢查不同科室是否建立合理的規(guī)章制度及工作流程，確保所有需要控制的環(huán)節(jié)均得到有效的控制，并遵守實(shí)物資產(chǎn)管理要求進(jìn)行耗材的管理。另外，賬務(wù)人員應(yīng)每月和倉管人員進(jìn)行耗材出入情況的核對(duì)，并認(rèn)真檢查賬務(wù)的相符情況等。

綜上所述，內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵在于防御風(fēng)險(xiǎn)，防范勝于查處。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展的今后，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)突破陳舊觀念的影響，樹立新的內(nèi)部審計(jì)理念，使得審計(jì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的作用充分發(fā)揮，及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問題，及早感受風(fēng)險(xiǎn)，提前發(fā)出警報(bào)，起到預(yù)警作用。

（作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）

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