張冰鑫　張雄

作者簡(jiǎn)介：張冰鑫（1992-），男，漢族，內(nèi)蒙古武川縣人，學(xué)生，碩士研究生在讀，研究方向：內(nèi)部審計(jì)。

摘 要：本文描述了我國(guó)醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀并論證了實(shí)施醫(yī)療廢物管理審計(jì)的必要性，認(rèn)為政府審計(jì)應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療廢物管理的內(nèi)部控制薄弱點(diǎn)、可能造成嚴(yán)重危害的環(huán)節(jié)、交接環(huán)節(jié)和相關(guān)政策這四個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題解決問題；同時(shí)建議我國(guó)審計(jì)機(jī)關(guān)培養(yǎng)更多針對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)的人才、在實(shí)踐的基礎(chǔ)上善于總結(jié)構(gòu)造出適宜我國(guó)國(guó)情的審計(jì)體系、加大對(duì)民眾的宣傳醫(yī)療廢物管理的力度和監(jiān)督政府部門對(duì)各項(xiàng)規(guī)章政策的執(zhí)行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療廢物管理；環(huán)境審計(jì)；管理審計(jì)

引言

改革開放30多年來，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得萬眾矚目的成就，但與此同時(shí)環(huán)境惡化問題變得日益突出。在黨的十八大報(bào)告中，生態(tài)文明建設(shè)被首次寫進(jìn)黨和國(guó)家工作的總體布局，不僅體現(xiàn)了這一問題在當(dāng)代中國(guó)的重要性緊迫性，而且也啟示我們應(yīng)從理論高度和實(shí)際行動(dòng)共同促進(jìn)生態(tài)文明建設(shè)的發(fā)展。我國(guó)擁有全世界數(shù)量最多的醫(yī)院，不可避免會(huì)產(chǎn)生數(shù)量龐大的醫(yī)療廢物，對(duì)環(huán)境產(chǎn)生巨大威脅。針對(duì)這些對(duì)環(huán)境已經(jīng)造成傷害或具有潛在危害的醫(yī)療廢物我們必須采取一系列舉措，而對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)工作的進(jìn)一步研究將有助于通過科學(xué)、系統(tǒng)的方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、有效解決問題，將這種危害限定在一個(gè)可控、可接受的范圍內(nèi)。因?yàn)椋鳛橐环N卓有成效的控制和管理手段，管理審計(jì)能夠讓人們提高對(duì)該問題的重視程度，揭露受審項(xiàng)目存在缺陷和違規(guī)之處，并提出可能的改進(jìn)建議，最終達(dá)到降低甚至避免醫(yī)療廢物對(duì)社會(huì)生產(chǎn)生活危害的目的。目前國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療廢物管理審計(jì)方面已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，而我國(guó)在廢物管理審計(jì)領(lǐng)域仍處于探索階段。現(xiàn)階段政府審計(jì)必須擔(dān)任主力軍，因?yàn)闊o論從審計(jì)的權(quán)威性和審計(jì)人員的職業(yè)素養(yǎng)來講，還是從醫(yī)療廢物管理涉及多個(gè)單位部門的復(fù)雜性和來講，政府審計(jì)都是更合適的選擇。

一、我國(guó)醫(yī)療廢物管理審計(jì)現(xiàn)狀

（一）我國(guó)醫(yī)療廢物管理體系

我國(guó)醫(yī)療廢物管理的具體法律框架還未出臺(tái)，僅在《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》中的一些章節(jié)涉及到醫(yī)療廢物管理的相關(guān)內(nèi)容。國(guó)務(wù)院在2003年6月16日頒布并實(shí)施了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，衛(wèi)計(jì)委也于2003年8月14日頒布并實(shí)施了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，各行政地區(qū)的政府衛(wèi)生行政主管部門也相繼出臺(tái)了適應(yīng)本地區(qū)的《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》。

各級(jí)政府衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門是醫(yī)療廢物管理體系中的管理者和監(jiān)督者，他們負(fù)責(zé)制定法規(guī)、政策，管理并監(jiān)督醫(yī)療廢物從產(chǎn)生到最終的銷毀一整套流程的運(yùn)行。

（二）我國(guó)醫(yī)療廢物管理存在的問題

隨著人們生活水平的日益提高，衛(wèi)生和環(huán)保的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療廢物的環(huán)境無害化管理受到人們的廣泛關(guān)注。中國(guó)醫(yī)療廢物管理出現(xiàn)了許多積極的變化，但不可否認(rèn)我們還存在一些不足。

1.監(jiān)管體系不合理

衛(wèi)生部門和環(huán)境保護(hù)部門同時(shí)進(jìn)行監(jiān)管，很難保證兩個(gè)部門的監(jiān)管進(jìn)行無縫對(duì)接，這就造成了監(jiān)管方面必定會(huì)存在漏洞和管理真空地帶。這些漏洞和管理真空地帶有極大可能出現(xiàn)安全事故，而出現(xiàn)事故后兩個(gè)部門很可能互相推諉找不到責(zé)任人。醫(yī)療廢物的監(jiān)督管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要相關(guān)法律法規(guī)制定者、實(shí)施者和監(jiān)督者的協(xié)調(diào)配合，盡可能達(dá)到無縫對(duì)接。

2.處置設(shè)施普遍落后

根據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)的醫(yī)療廢物處理廠主要集中在大中城市，而小城市或者偏遠(yuǎn)地區(qū)的城市很少會(huì)建立醫(yī)療廢物處理廠，大部分都是由醫(yī)院自行建立的焚燒爐處理。然而醫(yī)院沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理設(shè)施，無法達(dá)到無害化處理的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排放的廢氣可能造成二次污染，甚至一些農(nóng)村地區(qū)的小診所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物直接混入生活垃圾。

3.公眾對(duì)醫(yī)療廢物管理知識(shí)了解不夠

由于缺乏相關(guān)知識(shí)的普及，人民群眾在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物監(jiān)管漏洞時(shí)不能及時(shí)向有關(guān)部門反應(yīng)問題，在遇到由醫(yī)療廢物引發(fā)的事故時(shí)不懂得如何保護(hù)自己和家人的身體健康，在遇到謠言時(shí)無法辨別真假很容易造成恐慌。

二、實(shí)施醫(yī)療廢物管理審計(jì)的必要性

（一）我國(guó)突出的醫(yī)療廢物問題

我國(guó)是世界上第一人口大國(guó)，就醫(yī)人次和醫(yī)院數(shù)量都是很龐大的數(shù)字，并且伴隨著科技的發(fā)展，高科技診療儀器以及一次性醫(yī)療用品的臨床應(yīng)用，使醫(yī)療廢物不斷增加。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2010年全國(guó)產(chǎn)生醫(yī)療廢物336209噸，相比2008年平均增長(zhǎng)率達(dá)到5.64%，但2009年出現(xiàn)下降； 2010年醫(yī)療廢物處置量占產(chǎn)生量比重較2008年提高0.23%；2008年到2010年處置設(shè)施運(yùn)行費(fèi)用年降低16.67%。由此可見，我國(guó)醫(yī)療廢物繼前幾年的爆發(fā)式增長(zhǎng)過后放緩了趨勢(shì)，說明政府及行業(yè)相關(guān)者做出了一定的改善，在不影響醫(yī)療效果的前提下盡可能減少了醫(yī)療廢物的產(chǎn)生，但和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我們?cè)谥贫取⒁庾R(shí)等方面還相距甚遠(yuǎn)。

（二）醫(yī)療廢物管理審計(jì)對(duì)環(huán)境保護(hù)的積極影響

醫(yī)療廢物具有直接或間接感染性、毒性及其他危害性，如果不能嚴(yán)格管理會(huì)對(duì)人們身心健康產(chǎn)生危害。撫順市結(jié)核病院曾因污水污染水源，使附近居民中300多人患結(jié)核病；1986年上海市爆發(fā)的甲型肝炎，也是由于食用醫(yī)院帶病毒污水污染的毛蚶引起的。過去的幾十年中，中國(guó)將大部分精力放在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，而缺乏對(duì)環(huán)境保護(hù)問題的重視，現(xiàn)在環(huán)境的惡化已經(jīng)成為了阻礙經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主要力量之一，我們不得不面對(duì)這個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，并且運(yùn)用中華民族的偉大智慧解決問題。完善的醫(yī)療廢物管理會(huì)極大地促進(jìn)了人與自然的和諧相處，對(duì)實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的和諧做出有利的貢獻(xiàn)，同時(shí)也順應(yīng)了可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)理念，也能滿足后代對(duì)于環(huán)境的要求。

（三）我國(guó)醫(yī)療廢物管理審計(jì)的現(xiàn)狀

我國(guó)雖然醫(yī)療廢物管理起步較晚，但已經(jīng)逐漸開展了醫(yī)療廢物管理審計(jì)，比如審計(jì)署于2002年對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行了審計(jì)，審計(jì)署抽查了某城市的四個(gè)醫(yī)院和一個(gè)醫(yī)療廢物焚化廠以了解整體醫(yī)療廢物管理的信息，并對(duì)改進(jìn)管理提出建議。

但是我國(guó)對(duì)醫(yī)療廢物管理的審計(jì)主要針對(duì)的是項(xiàng)目資金使用的審計(jì)，很少涉及到管理審計(jì)和績(jī)效審計(jì)。審計(jì)過程中只選擇了醫(yī)院和醫(yī)療廢物焚化廠兩個(gè)點(diǎn)進(jìn)行審計(jì)，沒有全面宏觀地分析醫(yī)療廢物管理中的各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，沒有對(duì)醫(yī)療廢物的貨物流進(jìn)行實(shí)質(zhì)性測(cè)試，也沒有對(duì)醫(yī)療廢物管理部門的監(jiān)管工作和制定的政策進(jìn)行審計(jì)。

三、醫(yī)療廢物管理重點(diǎn)審計(jì)環(huán)節(jié)的確定

國(guó)家審計(jì)機(jī)關(guān)可以通過四個(gè)方面來確認(rèn)廢物管理需要重點(diǎn)審計(jì)的環(huán)節(jié)：

（一）以內(nèi)部控制薄弱點(diǎn)為重點(diǎn)的審計(jì)

一般的審計(jì)往往會(huì)通過內(nèi)部控制測(cè)試來尋找內(nèi)部控制薄弱點(diǎn)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審計(jì)，這樣做的好處是可以提高審計(jì)效率的同時(shí)發(fā)現(xiàn)重大的錯(cuò)報(bào)。

每一個(gè)管理體系中都有許許多多的控制來保證管理有效地進(jìn)行下去，這些控制要點(diǎn)就是整個(gè)管理中的核心部分，在一個(gè)管理體系中如果存在薄弱的控制點(diǎn)，那么無法保證管理可以按照制定時(shí)的初衷運(yùn)行下去，會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤甚至舞弊。

內(nèi)部控制審計(jì)的具體程序：

1.了解醫(yī)療廢物管理的整體內(nèi)部控制情況，從醫(yī)療廢物產(chǎn)生源頭、醫(yī)療廢物運(yùn)輸過程、醫(yī)療廢物暫存、醫(yī)療廢物處置到醫(yī)療廢物的再循環(huán)，并做出相應(yīng)的記錄。主要通過一定程序了解醫(yī)療廢物管理的整體內(nèi)部控制情況及其執(zhí)行的情況，做出的相應(yīng)記錄留存以備分析和查看。

2.初步評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的健全性和兼容性。通過第一步的了解和分析，再根據(jù)審計(jì)人員的經(jīng)驗(yàn)確認(rèn)醫(yī)療廢物管理中的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而確認(rèn)其內(nèi)部控制是否可信賴，不同單位的內(nèi)部控制能否取得很好的銜接和兼容，就這些方面做出初步的評(píng)價(jià)。

3.通過對(duì)內(nèi)部控制的初步評(píng)價(jià)，掌握了內(nèi)部控制的強(qiáng)弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行符合性測(cè)試程序，證實(shí)有關(guān)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)是否合理，執(zhí)行的效果是否良好。

4.評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的強(qiáng)弱，評(píng)價(jià)控制風(fēng)險(xiǎn)，確定在內(nèi)部控制薄弱的領(lǐng)域擴(kuò)展審計(jì)程序，制定實(shí)質(zhì)性審計(jì)方案。

（二）對(duì)于可能造成重要危害的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)

醫(yī)療廢物的危害方式主要為對(duì)人的毒性和傳染性，如果運(yùn)輸過程、暫存過程或者處置過程中出現(xiàn)差錯(cuò)容易造成危害。重要危害主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

1.危害的廣泛性

危害的廣泛性主要指由于失誤或錯(cuò)誤對(duì)眾多的民眾或者整體環(huán)境造成危害。主要表現(xiàn)為攜帶有強(qiáng)傳染性的醫(yī)療廢物沒有正確地運(yùn)輸、處置，而流入生活中造成大量人群感染。

2.危害的嚴(yán)重性

危害的嚴(yán)重性主要指由于失誤或錯(cuò)誤對(duì)個(gè)別人或者特定環(huán)境造成致命的或者不可恢復(fù)的危害。主要表現(xiàn)為具有劇毒性的醫(yī)療廢物沒有正確地運(yùn)輸、處置，而流入生活中造成個(gè)別人員致命性的損傷或者死亡。

（三）對(duì)于不同部門交接環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)

醫(yī)療廢物管理涉及眾多的企事業(yè)單位，比如醫(yī)院是醫(yī)療廢物的產(chǎn)生源，物業(yè)公司進(jìn)行分類整理，運(yùn)輸公司負(fù)責(zé)運(yùn)送，政府衛(wèi)生機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)暫存，企業(yè)負(fù)責(zé)處置。由于醫(yī)療廢物管理的復(fù)雜性，溝通存在一定程度的障礙以及不同的企業(yè)文化或內(nèi)部控制制度，在不同單位交接醫(yī)療廢物時(shí)是最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。

（四）對(duì)于醫(yī)療廢物管理政策的審計(jì)

關(guān)于醫(yī)療廢物管理的相關(guān)政策由各行政地區(qū)的政府衛(wèi)生行政主管部門制定，是對(duì)醫(yī)療廢物管理整體的指導(dǎo)，是對(duì)涉及醫(yī)療廢物管理的各個(gè)企事業(yè)單位具有強(qiáng)制性的要求，是保障醫(yī)療廢物管理安全高效的根本。

1.政策的及時(shí)性

進(jìn)入21世紀(jì)以來，知識(shí)的更新?lián)Q代周期變得越來越短，醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也的創(chuàng)新提高，導(dǎo)致了醫(yī)療廢物不斷推陳出新。這無疑要求醫(yī)療廢物管理政策的制定者不斷獲取相關(guān)領(lǐng)域最新的知識(shí)，不斷修改和完善相應(yīng)的政策，避免造成政策與事實(shí)不符甚至在某些方面存在政策的真空。

2.政策的相關(guān)性

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們?cè)絹碓疥P(guān)注醫(yī)療廢物的處理問題，醫(yī)療廢物的處置方式也開始具有多樣性的選擇，當(dāng)然不同的選擇適應(yīng)于不同的狀況，政策的制定者如果沒有進(jìn)行相關(guān)的調(diào)研，很容易制定出錯(cuò)誤的政策。并且由于各地域?qū)嶋H情況不同，政策制定者需要根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇，無疑又增加了難度。

3.政策的統(tǒng)一性

地域制定相關(guān)政策應(yīng)該以國(guó)務(wù)院2003年6月16日頒布并實(shí)施的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)計(jì)委于2003年8月14日頒布并實(shí)施的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》為基準(zhǔn)，根據(jù)自身情況制定相符的政策。地域之間情況不同可以采用不同的政策以達(dá)到最好，但是相鄰地域之間的政策發(fā)生矛盾乃至對(duì)立會(huì)讓醫(yī)療廢物管理體系中的單位和人員感覺到不知所措。政府審計(jì)機(jī)關(guān)同時(shí)需要了解不同地域的管理政策，對(duì)于出現(xiàn)矛盾政策的相關(guān)地域，應(yīng)建議各行政地區(qū)的政府衛(wèi)生行政主管部門協(xié)商并做出適當(dāng)調(diào)整以保證各項(xiàng)政策的正常執(zhí)行。

四、進(jìn)一步完善醫(yī)療廢物管理審計(jì)的建議

（一）培養(yǎng)針對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)的專業(yè)審計(jì)人員

習(xí)近平總書記在上任伊始同中外記者見面會(huì)中提到“打鐵還需自身硬”，這也應(yīng)該是審計(jì)工作者對(duì)自己的要求。進(jìn)行醫(yī)療廢物管理審計(jì)的審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物、各項(xiàng)政策和管理有著深層次的了解和認(rèn)識(shí)，這也才能在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)深層次的問題，才能讓審計(jì)發(fā)揮自己的本質(zhì)作用。

同時(shí)建議政府審計(jì)機(jī)關(guān)成立針對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)的分隊(duì)，擴(kuò)大審計(jì)的力度的同時(shí)需要職業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)合格的審計(jì)人員，加大對(duì)審計(jì)從業(yè)人員的培養(yǎng)力度，讓更多的人才加入到審計(jì)的隊(duì)伍中。

（二）不斷地通過實(shí)踐，形成一套適合我國(guó)國(guó)情的全面的醫(yī)療廢物管理審計(jì)體系

一套適合的、完整的審計(jì)體系對(duì)于審計(jì)工作具有莫大的幫助，可以減少審計(jì)人員的工作量，也可以對(duì)審計(jì)人員的工作方向有一個(gè)大致的規(guī)劃和把握。

我國(guó)在醫(yī)療廢物管理審計(jì)領(lǐng)域剛剛起步，仍處于摸索階段，只有很少的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論成果。雖然一些學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的理論研究，大多數(shù)學(xué)者只對(duì)某一領(lǐng)域進(jìn)行了研究和探討，加上沒有充足的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很難形成一套全面的醫(yī)療廢物管理審計(jì)體系。

建議政府審計(jì)機(jī)關(guān)在加大對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)的同時(shí)，從實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)逐漸形成一套適合我國(guó)國(guó)情的全面的醫(yī)療廢物管理審計(jì)體系。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理過程中工作人員的宣傳工作

孔子在《論語》中談到“工欲善其事必先利其器”，所以一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)必須有高素質(zhì)的員工。政府審計(jì)機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行審計(jì)時(shí)，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注整個(gè)管理體系中員工的職業(yè)素養(yǎng)，在審計(jì)過程中也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)員工的思想宣傳，培養(yǎng)他們的責(zé)任意識(shí)和危機(jī)意識(shí)。這樣可以降低發(fā)生責(zé)任事故的可能性，從而有利于醫(yī)療廢物的管理。

（四）督促醫(yī)療廢物管理部門對(duì)各項(xiàng)制度進(jìn)行不斷地完善

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，制度對(duì)于一個(gè)群體、組織乃至社會(huì)都是至關(guān)重要的，優(yōu)良的制度可以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，不適應(yīng)的制度會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生產(chǎn)造成毀滅性的打擊。

作為政府審計(jì)機(jī)關(guān)，應(yīng)當(dāng)向立法機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立健全相應(yīng)的法律法規(guī)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療廢物管理審計(jì)時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)刂贫ǖ南嚓P(guān)管理規(guī)定和辦法，督促其不斷完善各項(xiàng)制度，讓每一個(gè)工作人員都能了解管理的全部過程，有一個(gè)宏觀的意識(shí)和把握處理突發(fā)狀況時(shí)也會(huì)有所依仗。

結(jié)論

政府視角下的醫(yī)療廢物管理審計(jì)在環(huán)境保護(hù)方面可以起到有力的監(jiān)督和補(bǔ)充，可以在我國(guó)面臨的環(huán)境問題以及政府體制的大環(huán)境中游刃有余，必將成為我國(guó)今后發(fā)展的大趨勢(shì)。

（作者單位：1.南京審計(jì)學(xué)院；2.呼倫貝爾市精神衛(wèi)生中心）

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