刁玉晶 王壽世 曹倩倩 寧吉順

[摘要] 目的 探討支氣管封堵器和雙腔支氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)患者單肺通氣的效果。 方法 選取2014年12月～2015年2月于我院行胸科手術(shù)患者60例， 隨機(jī)分為支氣管封堵組（BB組）和雙腔支氣管導(dǎo)管組（DLT組），每組30例。麻醉誘導(dǎo)后，BB組通過支氣管封堵器實(shí)現(xiàn)雙肺通氣，DLT組通過雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)雙肺通氣。記錄兩組插管前、后和拔管前、后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、插管定位的時(shí)間、單肺通氣前及單肺通氣后的氣道壓力、肺萎陷質(zhì)量、胸膜打開后20 min的動(dòng)脈血?dú)庥涗汸aO2及PaCO2、氣管拔管早期咽痛及聲音嘶啞的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組插管前MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DLT組插管后及拔管后的MAP及HR較BB組明顯升高（P<0.05）。BB組建立單肺通氣的時(shí)間短，單肺通氣開始后氣道壓低，術(shù)后咽痛和聲音嘶啞發(fā)生率降低（P<0.05），胸膜打開后20 min動(dòng)脈血?dú)獾腜aO2及PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)側(cè)肺萎陷質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，支氣管封堵器單肺通氣效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)咽喉的損傷較小，是一種切實(shí)可行的單肺通氣方法。

[關(guān)鍵詞] 支氣管封堵器；雙腔支氣管導(dǎo)管；單肺通氣；呼吸；肺腫瘤

[中圖分類號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0104-04

Effect comparison of bronchial occlusive device and double-lumen bronchial tube on one-lung ventilation of thoracic surgery patients

DIAO Yujing WANG Shoushi CAO Qianqian NING Jishun

Department of Anesthesiology， Qingdao Central Hospital， Qingdao 266042， China

[Abstract] Objective To explore the effects of bronchial occlusive device and double-lumen bronchial tube on the one-lung ventilation of thoracic surgery patients. Methods Sixty patients who underwent thoracic surgery in our hospital from December 2014 to February 2015 were randomly divided into the bronchial occlusive device group （BB group） and double-lumen bronchial tube（DLT group）， with 30 patients in each group. After anesthesia induction， the BB group achieved two-lung ventilation through bronchial occlusive device and the DLT group achieved two-lung ventilation through double-lumen bronchial tube. The mean arterial pressure （MAP） and heart rates （HR） before and after intubation and before and after extubation， intubation positioning time， airway pressure before and after one-lung ventilation， lung collapse quality， arterial blood gas PaO2 and PaCO2 20 minutes after pleural opening， and occurrence of sore throat and hoarseness in the early stage of tracheal extubation of the two groups were recorded. Results The differences in MAP and HR between the two groups were not statistically significant before intubation （P>0.05）， and MAP and HR after intubation and after extubation of the DLT group increased significantly compared to those of the BB group （P<0.05）. The BB group had shorter one-lung ventilation establishment time， lower airway pressure after the start of one-lung ventilation， and lower incidences of postoperative sore throat and hoarseness （P<0.05）； the differences in arterial blood gas PaO2 and PaCO2 20 minutes after pleural opening were not statistically significant（P>0.05）， and the difference in operation side lung collapse quality between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Compared to double-lumen bronchial tube， bronchial occlusive device shows more satisfactory one-lung ventilation effect， higher hemodynamic stability and smaller throat injury， which is a feasible and practical one-lung ventilation method.

[Key words] Bronchial occlusive device； Double-lumen bronchial tube； One-lung ventilation； Respiration； Lung tumor

胸科手術(shù)為了有一個(gè)良好的手術(shù)視野，防止健側(cè)肺的污染等目的，常常采用單肺通氣。單肺通氣可以通過雙腔支氣管導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管及支氣管封堵器三種主要方法來實(shí)現(xiàn)。近年來支氣管封堵器由于其操作簡(jiǎn)單、肺隔離完善、生理損傷小等優(yōu)點(diǎn)已開始廣泛應(yīng)用于臨床。本研究擬比較支氣管封堵器及雙腔支氣管導(dǎo)管用于胸科手術(shù)患者單肺通氣的效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例均為2014年12月～2015年2月來我院行擇期肺葉切除手術(shù)的肺癌患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中女22例，男38例，年齡40～62歲，體重55～78 kg，肺功能正常或輕度通氣功能障礙，Mallampati氣道分級(jí)1～2級(jí)，術(shù)前無咽痛及聲音嘶啞，無嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法將患者分為雙腔支氣管組（DLT組）和支氣管封堵器組（BB組），每組30例。所有患者均由同一位麻醉醫(yī)師完成氣管插管。

1.2 器械準(zhǔn)備

普通氣管導(dǎo)管（ID 7.5 mm或8 mm）；Coopdech支氣管封堵器；纖維支氣管插管內(nèi)窺鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）；DLT導(dǎo)管：Robershaw左或右支氣管導(dǎo)管，型號(hào)37 F或39 F；Abbotti-STAT血?dú)夥治鰞x；Drager麻醉機(jī)；PHILIPS MP40監(jiān)護(hù)儀。

1.3 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min予肌注苯巴比妥鈉1.0 g，阿托品0.5 mg，入室后連接心電圖、血氧飽和度，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.05～0.07）mg/kg、舒芬太尼（0.3～0.4）μg/kg，丙泊酚（1.5～2）mg/kg，羅庫溴銨（0.6～0.8）mg/kg。2 min后行氣管插管。DLT組：插入37 F或39 F雙腔支氣管導(dǎo)管，行纖維支氣管鏡定位。BB組：插入ID 7.5 mm或8.0 mm單腔支氣管導(dǎo)管，通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入支氣管封堵器進(jìn)入一側(cè)主支氣管。麻醉維持：微量泵輸注丙泊酚（2～4）mg/（kg·h），瑞芬太尼（0.1～0.5）μg/（kg·min），間斷靜推羅庫溴銨?；颊邤[好體位后再次行纖維支氣管鏡定位，后行單肺通氣，潮氣量（6～10）mL/kg，吸呼比1∶2，術(shù)中采用2 L/min流量的純氧通氣，手術(shù)時(shí)間2～4 h，手術(shù)結(jié)束待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量滿意，能按指令活動(dòng)后拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組插管前后、拔管前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心律（HR）。插管定位時(shí)間：即雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器至其定位準(zhǔn)確的時(shí)間，單肺通氣前、單肺通氣開始后氣道壓（PAW），肺萎陷質(zhì)量：手術(shù)醫(yī)生在不知分組時(shí)對(duì)手術(shù)野暴露情況的評(píng)價(jià)[1]，優(yōu)：需萎陷側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露良好；良：需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)有殘存氣體，但無明顯肺通氣，術(shù)野暴露較好；差：需萎陷側(cè)肺未萎陷或僅少量萎陷，術(shù)野暴露差。記錄術(shù)后咽痛聲音嘶啞的發(fā)生情況，胸膜打開20 min后抽取動(dòng)脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄PaO2及PaCO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組插管前MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DLT組插管后及拔管后的MAP及HR較BB組明顯升高（P<0.05），見表1；與DLT組比較，BB組雙肺隔離時(shí)間縮短（P<0.05），見表2；肺萎陷質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3；與單肺通氣前比較兩組單肺通氣后氣道壓升高（P<0.05），單肺通氣后BB組氣道壓升高峰值較DLT組降低（P<0.05），見表4；BB組術(shù)后咽痛及聲音嘶啞發(fā)生率降低（P<0.05），見表5；打開后20 min兩組動(dòng)脈血?dú)獾腜aO2及PaCO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3 討論

雙腔支氣管導(dǎo)管是目前臨床上最常用且比較傳統(tǒng)的肺隔離技術(shù)，而支氣管封堵器是一種新型的肺隔離方法，本研究的目的在比較兩種方法在實(shí)際臨床中的應(yīng)用，從而為手術(shù)選擇更為合適的肺隔離方法。

Coopdech支氣管封堵器是一種獨(dú)特的支氣管封堵技術(shù)，其封堵器具有獨(dú)立結(jié)構(gòu)，可與普通單腔氣管導(dǎo)管配合使用，它通過單腔導(dǎo)管插入，利用氣囊阻塞術(shù)側(cè)支氣管以達(dá)到單肺通氣的目地，其插管難易程度等同于一般的單腔導(dǎo)管，對(duì)于困難插管的患者具有一定的優(yōu)勢(shì)[2]，而雙腔支氣管導(dǎo)管管徑更粗，質(zhì)地較硬，形狀特殊，氣管插管、拔管刺激巨大，易造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，不利于該類手術(shù)的平穩(wěn)[3]，這與本研究中顯示的結(jié)果DLT組插管后及拔管后的MAP及HR較BB組明顯升高相吻合；對(duì)于一些張口度受限、牙齒凹凸不齊、舌體較大、脖子后仰受限等原因造成的聲門暴露不佳時(shí)雙腔支氣管導(dǎo)管往往插管困難[4-5]，在上述條件下支氣管封堵器往往是更理想的選擇，這與賀定輝等[6，7]的研究結(jié)果相一致，這也可能是支氣管封堵器完成單肺隔離時(shí)間縮短的主要原因，這與Ghosh等[8，9]的研究結(jié)果相一致。Coopdech支氣管阻塞器外的單腔氣管導(dǎo)管一般選用ID 7.5 mm或8.0 mm，相當(dāng)于或小于雙腔管35 F，而雙腔支氣管導(dǎo)管一般采用37 F或39 F，外管徑明顯增粗，張志權(quán)等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后咽痛與聲音嘶啞的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與管徑的粗細(xì)有明顯的關(guān)系，且雙腔管的定位及拔管也會(huì)對(duì)聲帶及咽喉部造成一定的損傷[11]。

研究結(jié)果顯示，BB組與DLT組氣道壓峰值在單肺通氣前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單肺通氣后，BB組氣道壓明顯低于DLT組，原因可能是雙腔支氣管管壁厚，單肺通氣后僅用一個(gè)管腔通氣，氣道阻力與氣道半徑的4次方成反比，造成氣道阻力明顯增加[12，13]。為降低氣道阻力，往往減少潮氣量以減少氣壓傷[14]。同時(shí)，本研究顯示兩組肺萎陷和術(shù)野的暴露均良好，二者無明顯差別，這與Campos等[15]的研究結(jié)果不一致，可能原因與該研究中的病例插入支氣管封堵器及雙腔支氣管導(dǎo)管后均用纖維支氣管鏡定位有關(guān)，對(duì)于術(shù)后需呼吸支持的患者支氣管封堵器不需要更換導(dǎo)管，只需拔除封堵器即可。本實(shí)驗(yàn)通過動(dòng)脈血?dú)夥治鲎C明了支氣管封堵器通氣的效果與雙腔支氣管導(dǎo)管比較沒有明顯的差別，都能保障術(shù)中患者充分的氧合與氣體交換。有研究表明，支氣管封堵器還可以用于氣管造口患者的通氣[16]。

因此，本研究結(jié)果顯示支氣管封堵器在肺癌患者行肺葉部分切除手術(shù)實(shí)施單肺通氣時(shí)，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中肺萎陷程度好，能滿足手術(shù)需要，術(shù)中氣道壓較低，通氣效果好，且術(shù)后咽痛及聲音嘶啞的發(fā)生率低，具有較高的臨床使用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-07-01）