王聰　王偉明

【摘 要】 以驗(yàn)案三則為引，介紹指導(dǎo)老師應(yīng)用柴芍六君子湯加減辨證治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 柴芍六君子湯；脾胃??；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）07-0168-02

柴芍六君子湯出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，治療慢驚風(fēng)“脾虛肝旺痰盛者，……柴芍六君子湯主之”。此方組成為柴胡、芍藥、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、甘草、鉤藤、生姜、大棗等。脾胃病其病機(jī)關(guān)鍵在于肝木郁滯，土氣不運(yùn)?；颊叱１憩F(xiàn)為急躁易怒或郁郁心煩，食欲不振或消化不良?，F(xiàn)介紹指導(dǎo)老師應(yīng)用柴芍六君子湯加減治療脾胃病驗(yàn)案，供同道參考。

1 柴芍六君子湯加減治療腹瀉型腸易激綜合征

患者展某，男，28歲。2014年7月25日初診，近半年來腹部隱痛不適，大便2～4次/日，質(zhì)稀色黑無膿血，氣味臭穢，便后腹痛稍緩解。大便常規(guī)及結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常，自行服藥（具體藥物不詳）后效果不明顯。近一周腹痛加重，大便3～5次/日，質(zhì)稀色黑氣臭量可，食生冷食物后加重，胃脘部疼痛不適，偶有腹脹，腸鳴音活躍，偶爾惡心，未見嘔吐，稍有腰酸腰痛，食欲不振，入睡至夜12點(diǎn)易醒，小便頻數(shù)，舌紅苔薄白，脈弦。此患者大便色黑氣味臭穢，故而考慮為食積胃腸引起，治宜消食化積為主，方用保和丸加減：黨參15g，麥芽30g，茯苓9g，神曲12g，山楂12g，厚樸9g，陳皮9g，半夏9g，萊菔子9g。二診諸證未得明顯緩解，仔細(xì)詢問病史，患者平素急躁易怒，又脈弦而有力。遂考慮選用疏肝健脾，祛痰化濕之法。故而方用柴芍六君子湯加減：柴胡18g，白芍20g，半夏10g，陳皮12g，防風(fēng)9g，黨參12g，茯苓12g，炒白術(shù)15g，甘草6g，生姜6g，大棗10g。三診時大便日行1～2次，腹痛已無，睡眠改善，煩躁減輕，繼服數(shù)劑以鞏固療效。

本案初診時因患者大便色黑氣味臭穢則考慮由食積胃腸引起，本應(yīng)選用小承氣湯等瀉下類方劑，考慮患者素體本虛，故選用保和丸加減以消導(dǎo)法治療。二診時療效不明顯，仔細(xì)詢問得知患者平素急躁易怒，又脈弦而有力，故考慮選用疏肝健脾，祛痰化濕之法。木氣不調(diào)，克伐脾土則不思飲食；木氣下陷于水中，子盜母氣，則腰酸腰痛；木氣肆虐于下焦，陽明燥金之氣不能制木反受其侮，則泄瀉不愈；大便色黑，氣味臭穢皆因土木之氣久郁，飲食及代謝產(chǎn)物停蓄脾胃之故。初診時使用消導(dǎo)之保和丸使淤積得去，氣道得通，故使得疏肝健脾之法立顯其效，故在治療本證之前拂去障礙亦為良法不可少之。

2 柴芍六君子湯加減治療慢性膽囊炎

患者吳某，男，43歲。2014年3月1日初診，右上腹隱痛一年余，疼痛反射至后背部，休息后可減輕。2013年8月7日于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行腹部CT示：膽囊炎；右腎囊腫。未經(jīng)系統(tǒng)治療，自服藥物（具體不詳）效果尚可。此次由于生氣著急后疼痛加重特來就診，現(xiàn)癥見：右上腹疼痛，伴有竄痛感，連及后背部脹痛，凌晨1～2點(diǎn)時易痛醒，口干欲飲溫水，口苦，周身乏力，煩躁明顯，稍惡心，無反酸、嗝氣。厭食油膩食物，眠差多夢，大便日一次，質(zhì)稀，便后不盡感，小便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)弦。查體示：墨菲氏征陽性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。選用柴芍六君子湯調(diào)肝膽，遂組方：柴胡20g，白芍30g，半夏10g，陳皮12g，黨參10g，茯苓15g，白術(shù)12g，鉤藤15g，元胡15g，甘草5g。二診時患者右上腹隱痛、煩躁減輕，但口中苦仍明顯。其脈取在中，重按弦而有力。觀其體質(zhì)尚壯，仿傷寒小柴胡湯之意，重在調(diào)其氣機(jī)，以冀功成。組方為：柴胡20g，半夏12g，黃芩10g，竹茹18g，生姜10g，大棗10g。重用柴胡調(diào)肝，且用竹茹通理三焦，只用姜、棗調(diào)理脾胃。三診時患者右上腹隱痛明顯改善，煩躁感仍在，口中苦改善，食欲不振，乏力感仍有，墨菲氏征陰性?？紤]患者屬肝郁脾虛體質(zhì)，調(diào)方為柴芍六君子湯合桂枝湯：柴胡20g，白芍30g，半夏10g，陳皮12g，黨參10g，茯苓15g，白術(shù)12g，元胡15g，桂枝9g，甘草5g，囑患者熬藥時自行加入姜棗。四診時患者病情改善明顯，囑以上方做丸劑服用以鞏固療效。

此患者可明確診斷為慢性膽囊炎，病位在膽，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸與肝脾關(guān)系密切?；颊叨嘣诹璩?-2點(diǎn)左右發(fā)作，此時乃陰盡陽生之時，其應(yīng)在肝膽木氣，且其疼而竄痛，顯系肝風(fēng)作祟。故而選用柴芍六君子湯加減，方中柴胡、白芍可調(diào)木氣，六君子湯能固中土以防木之傳脾，且有鉤藤一味平肝、養(yǎng)肝、熄風(fēng)，甚為對癥。二診時患者口中苦仍明顯，其脈取在中，重按弦而有力，仿傷寒小柴胡湯之意，重在調(diào)其氣機(jī)，見效尚可。三診時患者煩躁明顯，食欲不振，考慮患者肝郁脾虛日久，故而需健運(yùn)中焦為主。柴芍六君子湯疏肝健脾之力有余，而溫陽之力不足，故加用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)以健脾，桂枝、甘草溫心陽以補(bǔ)火生土。桂枝溫通之時又有疏肝之效，陳慎吾先生獨(dú)秘其功。

3 柴芍六君子湯加減治療食欲不振伴水腫

患者邊某，女，70歲。2014年7月7號初診。食欲不振伴雙小腿浮腫半年，浮腫于午后加重。晨起自覺雙手發(fā)脹，雙足發(fā)熱癢，頭部發(fā)癢，夜間加重，雙眼視物模糊，神疲乏力，胸悶氣短，自覺身體重著，惡風(fēng)寒，口干不欲飲，口稍苦，入睡困難，多夢，大便3～5次/日，質(zhì)稀，小便秘澀，舌紅苔白膩，脈弦，當(dāng)日于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行心臟彩超、肝功、腎功檢查未見明顯異常。常規(guī)選用利濕消腫法治療，方選五苓散加減：茯苓15g，豬苓12g，桂枝9g，澤瀉12g，白術(shù)15g，砂仁10g，紫蘇子9g， 枳殼15g。二診時患者癥狀無明顯改善，而且乏力更甚。試用疏肝健脾升陽治法，選用柴芍六君子湯加減：柴胡15g，白芍20g，陳皮12g，半夏9g，黨參10g，茯苓10g，白術(shù)12g，升麻9g，防風(fēng)12g，羌活15g，甘草6g。三診時食欲有所增強(qiáng)，浮腫減輕，神疲乏力有改善，余癥狀也皆有好轉(zhuǎn)。繼以此思路進(jìn)行處方調(diào)理，收效甚佳。

《素問·標(biāo)本病傳論篇》云：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”[1]。又朱震亨有云“治濕不利小便，非其治也”。故初診時選用利濕消腫法治療。二診時患者癥狀無明顯改善，而且乏力更甚?！镀⑽刚摗ふ{(diào)理脾胃治驗(yàn) 治法用藥若不明 升降浮沉差互反損論》有云：“予病脾胃久衰，視聽半失，此陰盛乘陽，加之氣短，精神不足，此由弦脈令虛，多言之過，皆陽氣衰弱，不得舒伸，伏匿于陰中耳。[2]”此患者年過半百，脾胃虛衰，視聽半失，且神疲乏力，此清陽下陷的結(jié)果。清陽本應(yīng)發(fā)腠理，若不發(fā)腠理，而下流肝腎之分野，就會皮膚無陽，因而惡風(fēng)寒。清陽不升，反伏于陰中，故水腫明顯。榮氣上升，則為清陽，清陽是屬于生理性的；而榮氣下流，則為脾濕，脾濕是屬于病理性的。其所以由生理變成病理，關(guān)鍵是勞傷脾胃，使脾不升清的結(jié)果。那么要從病理狀態(tài)的脾濕恢復(fù)到正常的清陽，就理所當(dāng)然的要求之于脾胃。故選疏肝健脾升陽之法治療。

按：以上三則病例均用柴芍六君子湯加減治療收到良好的效果。脾胃病病機(jī)關(guān)鍵在于肝木郁滯，土氣不運(yùn)。肝木之氣一動，克土則脾弱，耗水則腎衰，故見腹瀉、腹瀉諸證。但其病機(jī)則為一，本方調(diào)木不忘健中，肝脾同治，且脾胃為人身中軸，肝木能調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)，則百病易愈?？梢娬{(diào)肝脾在治療脾胃病中的重要性。又《金貴要略》云：見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。也更一步明確了肝脾之間的重要性。柴芍六君子湯中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯組方，重在健脾益氣滲濕，為脾虛的基礎(chǔ)方；柴胡、白芍二者配伍一散一收，重在疏肝柔肝，斂陰和營；陳皮、半夏二者配伍降逆和胃理氣，半夏性辛散溫燥，入脾胃經(jīng)，取其和胃降逆，陳皮性味辛溫入脾胃經(jīng)，善于理氣。諸藥配合使肝氣疏、脾氣旺、胃氣降，故可取得良好的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5：126.

[2]文魁，丁國華整理.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5：70.

（收稿日期：2015.01.04）