李方潔等

【摘 要】 目的：觀察不同證候的冠心病患者動態(tài)心電圖散點圖特征，探索冠心病虛實證候與心率變異性混沌特征的相關(guān)性。方法：選取符合冠心病診斷的100例患者，觀察其動態(tài)心電圖中Lorenz散點圖的形態(tài)、長軸、短軸、SD1/SD2（寬/長）、面積、矢量長度及矢量角度指數(shù)，將以上參數(shù)與患者的證候進(jìn)行對比分析。結(jié)果：動態(tài)心電圖Lorenz散點圖圖形對比顯示，實證組呈現(xiàn)棒球拍和類棒球拍狀的圖形多于虛證組和虛實夾雜證組，而虛證組、虛實夾雜證組呈現(xiàn)擴(kuò)張狀及細(xì)棒狀多于實證組（P>0.05）。虛、實、虛實夾雜三組在圖形量化指標(biāo)上對比顯示，虛證組動態(tài)心電圖Lorenz散點圖圖形長軸、短軸、SD1/SD2及圖形面積都大于實證組（P<0.05），虛證組Lorenz散點圖矢量長度指數(shù)和矢量角度指數(shù)大于實證組（P>0.05）。結(jié)論：冠心病虛實證候之間的冠心病Lorenz散點圖長軸、短軸、SD1/SD2及圖形面積等指標(biāo)有顯著差異，提示冠心病實證患者心率變異性較虛證患者顯著下降。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；中醫(yī)證候；心率變異性；散點圖，

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）07-0065-03

Abstract：Objective Observing the Holter Scatter Diagram character which the TCM syndrome of CHD has，discover the Chaos character of TCM syndrome.Methods We grouped one hundred CHD cases who were diagnosed as CHD into the excessive syndrome and the deficient syndrome，taken HRV tests and done HRV nonlinear analysis simultaneously.Results The two groups were compared the Scatter Diagram long axis， Short axis，SD1/SD2， area，the difference was statistically significant（P<0.05）. Other Scatter Diagram parameter compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Use this method we can discriminate the syndromes of TCM who has CHD.HRV theory of nonlinear characteristics can provide basis to prevention and treatment of coronary heart disease.

Keywords：CHD； syndrome of excess deficiency；HRV nonlinear； relativity

心率變異性是指心率隨機(jī)體狀況和晝夜時間而規(guī)律性變化的程度[1]。研究顯示心率變異性可作為檢測心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的一項無創(chuàng)性指標(biāo)，可作為反映人體混沌特性的窗口[2]。證候是中醫(yī)藥學(xué)獨有的概念，是中醫(yī)辨證論治的核心。為了克服傳統(tǒng)辨證在認(rèn)識主體上的差異，本研究從冠心病證候入手，探討冠心病不同證候之間其患者心率變異性的差異，期望找出決定證候本質(zhì)的客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例來源于2012年3月至2014年7月在深圳市第三人民醫(yī)院經(jīng)冠脈造影檢查并同時做動態(tài)心電圖檢查的患者共100例，其中有男性58例，女性42例；年齡最小42歲，最大81歲，平均（56.25±14.31）歲。診斷為穩(wěn)定型心絞痛5例，不穩(wěn)定型心絞痛42例，非ST段抬高型心肌梗死13例，ST段抬高型心肌梗死40例。在全部病例中，67例經(jīng)冠狀動脈造影檢查，具有冠脈單支病變23例，雙支病變18例，三支病變19例，合并左主干病變7例。

同時按衛(wèi)生部1995年10月頒布的“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[3]中對所有納入病例作出中醫(yī)證候診斷，對患者進(jìn)行證候分類（實證、虛證、虛實夾雜組）。其中實證26例（26%），虛證21例（21%），虛實夾雜證53例（53%）。對虛、實、虛實夾雜三組間性別、年齡分布、冠心病診斷、合并糖尿病情況、冠狀動脈病變支數(shù)等基線情況進(jìn)行對比結(jié)果顯示，三組間基線不存在統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法 所有100例病人均行24h動態(tài)心電圖檢查，并檢測心率變異性，獲得其24h竇性心搏RR間期的心率變異性信息。利用該信息由計算機(jī)自動制作每個病例24h心率變異性Lorenz散點圖，觀察指標(biāo)包括非線性Lorenz散點圖的形態(tài)、長軸、短軸、SD1/SD2（寬/長）、面積、矢量長度及矢量角度指數(shù)。比較各組病例及各亞組之間心率變異性改變，了解不同證候間與心率變異性的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率變異性Lorenz散點圖圖形分布對比 Lorenz散點圖呈棒球拍形（圖1）11例，類棒球拍形（圖2）35例，粗棒形（圖3）7例，細(xì)棒形（圖4）27例，梭形（圖5）4例，擴(kuò)張形（圖6）14例，近圓形（圖7）1例，不規(guī)則形（圖8）1例。實證組呈現(xiàn)棒球拍和類棒球拍狀的圖形多于虛證組和虛實夾雜證組，而虛證組、虛實夾雜證組呈現(xiàn)擴(kuò)張狀及細(xì)棒狀多于實證組（表1）。三組中各種圖形分布差異無顯著性（P>0.05）。

實證組呈現(xiàn)棒球拍和類棒球拍狀的圖形比例（15.4%）多于虛證組（9.5%）和虛實夾雜證組（9.4%），而呈現(xiàn)擴(kuò)張狀的圖形中虛證組（23.8%）和虛實夾雜證組（30.4%）多于實證組（7.7%），呈現(xiàn)細(xì)棒狀的圖形中虛證組（23.8%）和虛實夾雜證組（34.0%）多于實證組（15.4%），對三組中各種圖形分布情況進(jìn)行卡方檢驗，三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。（表1）

2.2 Lorenz散點圖圖形量化指標(biāo)對比 對每例患者的Lorenz散點圖進(jìn)行測量計算，得到Lorenz散點圖長軸、短軸、SD1/SD2、面積、矢量長度指數(shù)、矢量角度指數(shù)。將虛、實、虛實夾雜三組在圖形量化指標(biāo)（長軸、短軸、圖形面積、SD1/SD2、矢量長度指數(shù)和矢量角度指數(shù)）進(jìn)行對比，虛證組Lorenz散點圖長軸、短軸、圖形面積及SD1/SD2均大于實證組，且存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。虛證組長軸、短軸、圖形面積及SD1/SD2大于虛實夾雜組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。虛實夾雜組長軸、短軸、圖形面積及SD1/SD2均大于實證組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。三組矢量長度指數(shù)和矢量角度指數(shù)差異不明顯（P>0.05）。（表2）

3 討論

用宏觀和微觀的方法對中醫(yī)證候進(jìn)行客觀的定性和定量診斷，成為中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展過程中重要、關(guān)鍵和急待解決的問題之一。過去幾十年間對中醫(yī)證候的研究主要著眼于形態(tài)學(xué)性質(zhì)與數(shù)量改變等[4]。上個世紀(jì)70年代始，非線性科學(xué)的迅速發(fā)展，為醫(yī)學(xué)的研究提供了一種注重生命過程中時空節(jié)律動態(tài)變化的新思路、新方法，而混沌是非線性研究關(guān)注的主要對象[5-7]。

心率變異性是人體自主神經(jīng)功能的觀察指標(biāo)之一，心率變異性高低反應(yīng)出人體交感及迷走神經(jīng)興奮程度，而非線性Lorenz散點圖圖形指標(biāo)能比較全面直觀的顯示心率變異性高低[5-7]，目前研究表明，Lorenz散點圖長軸代表交感神經(jīng)張力，短軸反應(yīng)迷走神經(jīng)張力[8]。中醫(yī)虛實證候也能反映人體自主神經(jīng)狀態(tài)，純虛證患者較純實證患者存在迷走活性升高，這一點與本文結(jié)論一致。在本文所觀察的各項混沌指標(biāo)中，虛證組Lorenz散點圖長軸、短軸、圖形面積及SD1/SD2與實證組差異顯著（P<0.05），虛證組Lorenz散點圖較實證組存在面積更大，圖形更長、更寬的趨勢，提示虛實兩組在一晝夜間總的混沌水平的高低是有差異的，虛證組迷走神經(jīng)興奮性更高，而實證組交感神經(jīng)興奮性更高。其原因可能為：①實證患者氣血充沛，正氣未虛，正邪交爭，常出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶胸痛劇烈、煩躁、甚至神昏譫語、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘結(jié)，均為交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，心臟代謝負(fù)荷增加，使得心率加快，故心率變異性減小[9]；②實證患者邪氣亢盛，瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物停留體內(nèi)，常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，使心率變異性降低[10]；③實證患者正邪交爭，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，循環(huán)中血管緊張素Ⅱ水平明顯升高，直接抑制壓力反射活動，即抑制心臟迷走神經(jīng)中樞和外周迷走神經(jīng)的作用，從而抑制了心臟迷走神經(jīng)的作用，最終使得心率變異性降低[10]。

分析本文的數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn)，在所觀察的各項混沌指標(biāo)中，Lorenz散點圖的圖形分布、矢量角度指數(shù)等圖形量化指標(biāo)在虛實兩組之間雖然也有均數(shù)上的不同，但未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異?；煦缪芯吭谏茖W(xué)中的應(yīng)用還處于經(jīng)驗積累階段，在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用則剛剛起步，所以在HRV混沌指標(biāo)中，哪些能夠準(zhǔn)確反映證候的實質(zhì)，還需要進(jìn)行反復(fù)的實驗和觀察，現(xiàn)在的研究只是初步的探索。

參考文獻(xiàn)

[1]Kurths，J.，Voss，A.，Saparin，p.et al.Quantitative analysis of Heart Rate Variability[J]. Chaos， 1995，5（1）：88-94.

[2]G krstacic， A krstacic.Nonlinear Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Coronary Heart Disease [J].Computer in Cardiology，2002，29：673-675.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：18.

[4]呂愛平，朱良春.再論證候研究思路與方法[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（8）：561-563.

[5]Goldberger A L. Nonlinear dynamics， fractals and chaos： Applications to cardiac electrophysiology[J]. Ann Biomed Eng，1990，18（2）：195-203.

[6]Goldberger A L，Rigney D R，Mietus J，et al.Nonlinear dynamicsin sudden cardiac death syndrome： Heartrate oscillations and bifurcations[J].Experientia，1988， 44（11-12）：983-987.

[7]裴文江，何振亞，楊綠溪，等.發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律中存在確定性混沌[J].科學(xué)通報，2001，46（8）：695-700.

[8]李方潔，張平.Loenz圖與心率變異分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2004，13（1）：58-59.

[9]由松.中醫(yī)癥狀及證候的量化方法探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，25（2）：13-15.

[10]趙國定，周培芳，蔡征宇，等.冠心病（心絞痛）辨證分型與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性的相關(guān)性研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（7）：8-10.

（收稿日期：2015.01.05）